类风湿关节炎 类风湿关节炎是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征性的症状为对称性、多个周围性关节的慢性炎症病变，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病变呈持续、反复发作的过程。其病理为民是性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，60%~70% 的患者在活动期血清中出现类风湿因子。病因一、感染因子（2001 ）二、遗传倾向通过分子生物检测法发现其遗传基因之一表现于HLA-DR4 （HLA-β1*04) 某些亚型的β链第三高变区的氨基酸排列有上同的片段，称之为共同表位，它出现在RA 患者的频率明显高于正常人群，因此被认为是RA 易感基因。发病机制（2003 ）RA 滑膜组织有大量CD4+T 细胞浸泣，其产生的细胞因子IL-2 、IFN-γ也增多，所以认为CD4+T 细胞在RA 发病中起重要和主要作用。83. 下列哪个基因被认为与类风湿关节炎的发病和发展无关？A. HLA-DR4  B. HLA-DR27 C. TNF 基因D. 性别基因E. 球蛋白基因临床表现 一、关节表现主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，个体与个体间病情发展和转归差异甚大，如不给予恰当的治疗则逐渐加重，加重的速度和程度在个体之间差异亦很大。二、关节外表现（一）类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20%~30% 的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂促面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一落千丈，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。（二）心包炎是最常见心脏受累的表现。（在）血液系统Felty 综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。实验室和其他辅助检查 一、血象二、红细胞沉降率（简称血沉）是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指求。本身无特异性。三、C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白之一，它的增高说明本病的活动性。四、自身抗体（一）类风湿因子（RF ）是一种自身抗体，可分为IgM 型RF 、IgG 型GF 和IgA 型RF 。（2004 ）在常规临床工作中测得的为IgM 型RF ，它见于约70% 的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。（二）抗角蛋白抗体谱七、关节X线检查本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、临测病变的演变均很重要，临床应用最多的是手指及腕关节的X线片。X线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，。诊断和鉴别诊断1987 年分类标准如下：（1）晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；（2）有3个或3个以上的关节肿，至少6周；（3）腕、掌指、近指关节肿至少6周；（4）对称性关节肿至少6周；（5）有皮下结节；（6）手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；（7）血清类风湿因子含量升高。有上述7项中4项者即可诊为类风湿关节炎。（2001 ）风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后瓜在性关节炎，均各有其原发病特点。如风湿热多见于青少年，其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形；关节外症状包括有明确链球菌感染史，发热、心脏炎、皮下结节、环形红班等；治疗（一）非甾体抗炎药（NSAID ）至少需服用两周方能判断其疗效，效果不明显者可改用另一种NSAID 药物。（二）改变病情抗风湿药（DMARD ）1. 甲氨蝶呤2. 柳氮磺吡啶系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。病理本病的主要病理改变为炎症反应和血管异常。它可以出现在身体任何器官。受损器官的特征性改变是：（1）苏木紫小体（细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块）；（2）“洋葱皮样”病变，即小动脉周围有显著向心性纤维增生，明显表现于脾中央动脉，以及心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，而形成赘生物。临床表现一、全身症状二、皮肤粘膜80% 患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹，盘状红斑马，指掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。30% 患者在急性期出现口腔溃疡伴轻微疼痛。40% 患者有脱发。30% 患者有雷诺现象。三、浆膜炎半数以上患者在急性发作期出现多发性浆膜炎，包括双侧中小量胸腔积液，中小量心包积液。四、肌肉骨骼关节痛是溃凶的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。偶有因关节周围肌腱受损而出现关节畸形，关节X线片多无关节骨破坏。五、肾六、心血管约30% 患者有心血管表现，其中以心包炎最常见，可为纤维素性心包炎或为心包积液。七、肺八、神经系统有25% 患者累及中枢神经系统，万以累及脑为多见，故称有此器官受累者为神经精神狼疮（NP 狼疮）。有NP 狼疮表现的均为病情活动者。引起NP 狼疮的病理基础为脑局部血管炎的微轿栓，或为来自心瓣膜的青铜生物的小栓子，或为一些针对神经细胞的自身抗体，或为并存的抗磷脂抗体综合征。九、消化系统十、血液系统活动性SLE 约60% 有贫血，10 属溶血性贫血（Coombs 试验阳性），约40% 患者白细胞减少或淋巴细胞绝对数减数。十一、抗磷脂抗体综合征（APS ）可以出现在SLE 的活动期。期临床表现为动脉和（或）静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷指抗体。实验室和其他辅助检查一、一般检查二、自身抗体最常见而有用的自身抗体依次为抗核抗体谱、抗磷脂抗体和抗组织细胞抗体。（一）抗核杭体谱出现在SLE 的有ANA 、抗菌素dsDNA 抗体、抗菌素ENA （可提取核抗原）抗体。1. 抗核抗体（ANA ）是筛选结缔组织病的主要试验。（2005 ？）2. 抗dsDNA 抗体诊断SLE 的标记抗体之一。多出现在SLE 的活动期，抗dsDNA 抗体的量与活动性密切相关。3. 抗ENA 抗体（2003 ）（1）抗Sm 抗体：诊断SLE 的标记抗体之一。特异性达99%, 但敏感性仅25% 。有助于早期或不典型患者或回顾性诊断所用。它不代表疾病活动性。（2）抗RNP 抗体（3）抗SSA （Ro ）抗体：往往出现在SCLE 、SLE 合并干燥综合征及新生儿红斑狼疮的母亲。（4）抗SSB （La ）抗体（5）抗rPNP 抗体：血清中出现本抗体代表SLE 的活动，同时往往指求有NP 狼疮或其他重要内脏的损害。三、补体补体低下，尤其是C3 下降是表示SLE 活动的指标之一。四、狼疮带试验SLE 的阳性率约为50% ，狼疮带试验阳性代表SLE 活动性诊断和鉴别诊断治疗有些药物和肼屈嗪等，如长期服用，可引起类似SLE 表现（药物性狼疮）。但其极少有神经系统症状和肾炎，抗dsDNA 和抗Sm 抗体阴性，血清补体体常正常，可资鉴别。治疗一、糖皮质激素对不甚严重病例，可先试用大剂量泼尼松或泼尼松龙每日1mg/kg ，晨起顿服。若有好转，继续服至8周，然后逐渐减量，每1~2 周减100% ，减至小剂量时（每日0.5mg/kg ，不良反应已不大工业，在能控制DSLE 活动的前提下，加用免疫抑制剂。二、免疫抑制剂活动程度较严重的DSLE ，应给予大剂量激素和免疫抑制剂，后者常用的是环磷酰胺（CTX ）或硫唑嘌呤。84. 在SLE 应用激素冲击疗法中，下列哪项一般不是适应证？A. 急性肾衰竭B. NP 狼疮的癫痫发作C. NP 狼疮的明显精神症状D. 严重溶血性贫血E. 严重血小板减少性紫癜* *