Wegener’s 肉芽肿华山医院神经内科崔梅概述Wegener 肉芽肿的诊断首次在1936 年被一个德国病理学家提出，本病是一种少见的可危及生命的主要累及中小血管的坏死性，肉芽肿性，系统性血管炎。本病的病因目前还不清楚，其发病机制主要是由于血管壁炎症性改变引起的全身各器官的血流灌注不足，从而导致的组织器官损伤。本病主要累及上，下呼吸道及肾脏。少数情况下亦可累及眼，耳，皮肤，关节，心脏，及神经系统。本病可在任何年龄发病，但以40—60 岁为多见。男女发病比例基本相等。临床表现 Wegener 肉芽肿最见的首发症状为上呼吸道症状，可伴有发热，乏力，疲劳感，体重下降，盗汗，关节及肌肉疼痛。随着疾病的进展，上呼吸道症状可逐渐加重并出现其他系统受累的症状。（一）上呼吸道几乎所有的Wegener 肉芽肿病人都会出现上呼吸道症状，包括鼻窦炎，流血性或无色鼻涕及其他感冒症状，常规治疗无效并进行性加重流涕多由鼻炎或鼻窦炎所致。另外可出现鼻中隔塌陷，咽鼓管堵塞后的慢性耳聋，鼻旁窦疼痛，牙龈肿胀，扁桃腺炎等（二）肺尽管少数病人可以不出现肺部症状，但绝大多数患者都会出现肺部表现：包括，咳嗽，咳血，呼吸急促，胸部不适。胸片多表现为双侧多发的结节影或结节伴有空洞。（三）肾脏大约有3/4 的病人伴有肾脏损伤，但绝大多数不出现临床症状。而仅有实验室检查的异常。（四）骨骼肌肉系统表现为关节或肌肉疼痛，2/3 的病人可出现关节肿胀，尽管关节疼痛比较严重，但不会引起永久性的关节损害和畸形。（五）眼Wegener 肉芽肿可以以多种方式侵犯眼部。如：结膜炎，巩膜炎，球后假瘤眶内脓肿，视网膜动脉梗塞等。症状包括眼红肿，疼痛，眼球突出，视力下降，视神经受压萎缩等。虹膜炎可发生于7—11% 的病人，并且和系统性病变相平行，虹膜炎的加重意味着病变的恶化。坏死性虹膜炎和溃疡性角膜炎是最严重的症状。（六）皮肤患者可出现较小的红色或紫色的斑丘疹或疱疹，可以伴或不伴有疼痛。（七）神经系统约有1/3 的患者伴有神经系统症状，多表现为周围神经或颅神经症状。可分为三类：多数单神经炎，远端对称的单神经炎，不能分类的周围神经损伤。少数患者可出现多颅神经受损的表现。（八）其他可出现气道狭窄（风管征）表现为声音嘶哑，呼吸困难，咳嗽等。分类Generalized type : 各系统广泛受累Limited type : 主要累计呼吸道，肾脏不受损伤。Very limited type: 只有眼部受损的表现诊断病史及临床表现体格检查对一般的治疗方法及抗生素无效实验室检查（1）贫血（红细胞计数下降），白细胞及血小板计数上升，血沉增快。（2）肾脏损伤的实验室表现（3）中性粒细胞胞浆抗体（ANCA ）增高ANCA  （1）通过ELISA 方法所测得的ANCA 浓度，对Wegener 肉芽肿诊断的特异性可达到99%. 其敏感性因疾病的活动度不同而异。在广泛型的患者其敏感性可达96% ，局限性的患者可达67% ，而恢复期的患者只有32% （2）ANCA 有两种亚型：胞浆抗体（c-ANCA ）和核周抗体（P-ANCA ）。c-ANCA 对Wegener 肉芽肿的特异性更高。（3）少数Wegener 肉芽肿病人的ANCA 为阴性影像学检查胸片或肺部CT 可见双侧的多发的结节影活检是目前唯一可以确诊的手段，可在鼻腔，肺部，肾脏取组织病理检查，显微镜下可发现血管炎和肉芽肿性改变。治疗（1）经过正确的治疗多数患者的预后较好。NIH 进行的临床试验包括158 例Wegener 肉芽肿的患者，经过激素和环磷酰胺治疗后，90% 得到缓解，80% 得以存活。（2）目前推荐糖皮质激素与细胞毒性药物联合应用。（3）大约有50% 的患者在停药后的二年内复发，亦有少数病人在治疗期内复发。（4）注意用药产生的副作用（一）强的松(1) 剂量：1mg/kg/day  （2）用药3—4 个月后，若症状有所改善改为隔日口服（3）逐渐减量，疗程为6—12 个月（4）副作用主要包括：肥胖，应激性溃疡，电解质紊乱，类固醇肌病，骨质疏松，肾上腺皮质功能不全等。（二）环磷酰胺(1 ）初始剂量取决于患者的体重和肾功能。用药期间注意监测血常规（2）常用剂量为2mg/kg/day, 清晨顿服。治疗疗程为一年（3）一年后逐渐减量或改为其他免疫抑制剂如：氨甲蝶呤或硫唑嘌呤（4）副作用主要包括：骨髓移植作用，脱发，带状疱疹，出血性膀胱炎（三）氨甲蝶呤（1）与强的松联合应用于活动的但无生命危险的Wegener 肉芽肿患者（2）剂量为20--30mg 每周一次口服或肌肉或静脉注射（3）用药1—2 年后逐渐减量至停药（4）严重肝肾功能损伤者禁用（四）硫唑嘌呤（1）用于已经使用CTX 并得到缓解的病人（2）剂量：50mg tid po (3) 疗程1—2 年后逐渐减量。（4）副作用主要包括：骨髓抑制，胃肠道症状，肝功能损害和高热。病例：患者，女，岁。主因：“全身性麻木无力伴咳嗽20 个月”入院患者2001 年11 月起无明显诱因出现左侧颜面部麻木，手触摸时有戴面罩感。于当地医院按面神经炎治疗无效。半个月后出现反复咳嗽，但无咳痰，咳血，发热等症状。胸片提示有间质性肺炎。经青霉素治疗（剂量不祥）咳嗽症状暂时好转。但面部麻木感逐渐加重，并伴有面部针刺样疼痛。2002 年4月中旬起，逐渐出现右侧面部麻木，吞咽呛咳，并伴有双下肢麻木无力伴自发性疼痛，左上肢麻木，无力。与当地医院查颈椎片，头颅MRI 未见异常，诊断为“多发性周围神经炎，肺部感染”。给于地塞米松20mg 治疗，症状稍有好转，出院后强的松维持治疗7个月。症状无明显好转。2003 年5月起出现右手麻木，无力。咳嗽及吞咽呛咳症状加重。伴低热，盗汗，体温波动于37.5 度左右。患者曾应用多种抗生素，但症状仍进行性加重。自发病以来，体重减轻约20 多公斤。大小便正常。既往体健，患者否认基础疾病史查体：生命体征平稳，有腋下可触及肿大的淋巴结。双肺呼吸音粗。心脏律齐，无杂音及额外心音。腹平软，肝脾肋下未及。专科查体：双侧眼睑无下垂，瞳孔右侧4.5mm ，左侧3.0mm ，对光反射稍迟钝。右眼视力稍差，眼球各方向活动正常。头面部各种感觉均消失，双侧角膜反射消失，左侧鼻唇沟变浅。伸舌偏右，张口下颌偏右，颈软，抬头肌力2度，四肢肌力3度，肌张力降低，腱反射消失，双侧病理征阴性。四肢各种感觉均消失，以远端为重，躯干部感觉减退，感觉消失及感觉过敏并存。肢体末梢可见营养不良。共济动作因肢力差无法查。EEG: 基本电活动为9—10Hz 的α节律，未见痫样放电骨穿：未提示血液系统肿瘤EMG+NCV: 周围神经损害，感觉和运动神经都受累，感觉神经损害更明显。头颅MRI ：未见明显异常PET: 双肺野，右侧肺门淋巴结，纵隔淋巴结FDG 代谢异常增高，考虑恶性病变可能。辅助检查：IFE （固定电泳）IgG, IgA IgM 未见异常。未见M蛋白脑脊液：蛋白102 ，氯化物108 ，糖3.1 细胞数10 （外院结果) CEA<0.2  CA153:30.3 CA199:30.6  CA125:16.4 ESR:31 BUN:2.4(2.5—7.0) 肌酐：53 （50—130 ）dsDNA:366( <100) 尿微白蛋白：19.1 （0—30ug/l)  尿α1 微球蛋白<5.54(0--12ug/l) ANCA:PR3 139.1(0---20u/ml), mpo:128.6(0—20u/ml)  * *