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南医大抗菌药物临床应用.ppt
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更新时间:2019-12-27 21:09:42
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南医大抗菌药物临床应用.ppt介绍

Development of Antimicrobial Resistance Overuse of antibiotics and antimicrobial resistance practice target	practice type skeptical using 				hospital 20% 				community 80% 				treatment 20%		 Strategies stopping the increase of antimicrobial resistance 抗生素后效应(post-antibiotic effect ,PAE )对革兰阳性细菌大多数b- 内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约1 2hr 的PAE 对革兰阴性细菌大多数b- 内酰胺类抗生素的PAE 可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有≥2hr 的PAE 4.抗菌药物的不良反应(1)毒性反应●神经精神系统1 )脑病2 )第八对脑神经损害3 )周围神经病变4 )神经肌肉接头阻滞5 )精神症状●肝脏毒性四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑●肾脏毒性氨基糖苷类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素●血液毒性氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮(2)过敏反应●皮疹几乎所有抗菌药物都能引起皮疹,但以青霉素、磺胺药多见●药物热一般在用药后7~12 天,为弛张热或稽留热型,主要诊断依据为:1 )应用抗菌药物后感染得到控制,体温下降后再上升;2 )虽有发热,但一般情况良好,不能以原有感染或继发感染解释;3 )尚伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等其他变态反应表现;4 )停用抗菌药物后,体温在1~2天内迅速下降或消退(3)二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染,多为耐药金葡菌、表葡菌,某些G- 杆菌(铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等)、真菌和厌氧菌。(4)细菌耐药性1 )灭活或钝化酶形成2 )抗菌药物的渗透障碍(膜通透性的改变)3 )细菌的抗菌药物靶位改变4 )主动外排系统(efflux system )二.合理应用抗菌药物的三个要素(一)对临床微生物学的了解(二)对抗菌药物的了解(三)对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解1.老年人的生理特点及用药注意点(1)老年人的生理特点: ●脂肪增多﹑水份减少●血浆白蛋白水平降低●心输出量减少、肝血流量减少●肾脏萎缩﹑肾功能减退(2)老年人应用抗菌药物的注意点:●选用杀菌剂:β- 内酰胺类﹑磷霉素●剂量宜偏小:大剂量青霉素易致青霉素脑病●避免使用肾毒性药物:氨基糖苷类、万古霉素阿糖腺苷呋喃妥因磺胺药+TMP 异烟肼万古( 去甲万古) 万古( 去甲万古) 金刚烷胺磷霉素氟康唑喹诺酮类利福平其他β内酰胺类氟胞嘧啶氨基苷类乙胺嘧啶头孢菌素类异烟肼红霉素酯化物氯霉素甲硝唑青霉素类氨基糖苷类四环素磺胺药TMP 妊娠期均可应用权衡利弊后慎用妊娠全程避免妊娠后期避免应用妊娠早期避免应用2.妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期妇女抗菌药物的用药分类(FDA )A 类:对人类的胚胎发育无危险性;B 类:动物实验对胚胎发育未增加危险,但尚无人类研究资料;或动物实验对胚胎发育有不良作用,但人类研究无危险性;C 类:人类及动物均无足够资料;或动物实验对胚胎发育有不良作用,但人类研究无足够资料;D 类:已证实对人类胚胎发育的危险,但药物的应用仍利大于弊;X 类:对人类胚胎发育有害,且肯定弊大于利。B 类C 类D 类X 类青霉素类克拉霉素链霉素(利巴韦林)头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类氯霉素四环素类克林霉素氟喹诺酮类磷霉素万古霉素甲硝唑异烟肼两性霉素B 利福平3 .哺乳期妇女抗菌药物的应用通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1%;氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高,青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何,均存在对乳儿潜在的影响,并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时,均宜暂停哺乳。4.新生儿的生理特点及用药注意点(1)新生儿的生理特点:●体内酶系统不足或缺乏●血浆蛋白与药物的结合能力弱●细胞外液容积较大,药物排泄相对较慢●肾功能发育不全(2)新生儿应用抗菌药物的注意点:●首选β- 内酰胺类抗生素(注意剂量和间隔)●尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类﹑万古霉素﹑●禁用四环素、氟喹诺酮类●不宜肌注给药我国每年约3万名儿童因不合理使用耳毒性药物致聋,其中95 %以上由于应用氨基糖苷类药物!!!* * 抗菌药物的临床合理应用南京医科大学第一临床学院黄祖瑚抗菌素抗生素(antibiotics ) 抗菌药物抗微生物药物(anti-microbial agents) 目前用于临床的抗菌药物已有200 余种。感染性疾病遍布临床各科,其中细菌性感染最常见,抗菌药物是临床应用最广泛的药物之一。抗菌药物过多使用甚至滥用的现象客观存在。据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21% ~57 %,住院病人中使用抗菌药物者平均占床位数的57 %(个别高达97 %),联合用抗菌药物者占41 %。Evolution of Antimicrobial Resistance S. aureus Penicillin [1950s] Penicillin-resistant S. aureus Methicillin [1980s] Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) Vancomycin- Resistant S. aureus Vancomycin-resistant enterococcus (VRE) Vancomycin [1990s] [1997] Vancomycin (glycopeptide) - intermediate resistant S. aureus [ ? ] R B D Antimicrobial resistance increase Overuse of antibiotics Extensively use of immuno-suppressors C Low increase of the kinds of new antibiotics human(50%) agriculture (50%) 20-50% not necessary ,mainly for viral upper respiratory tract infection and bronchitis pharyngitis 40-80% highly skeptical Worldwide use of antibiotics growth stimulation 80% prevention and 2003 年1月—12 月(2001 年1月—9 月)我院临床常用抗菌药物耐药性分析抗菌药物名	 总株数耐药株耐药率(%)青霉素	720 (528 )599 (334 )83.19 (63.26 )氨苄青霉素	432 (140 )197 (56 )45.6 (40.00 )哌拉西林	1503 (1082 )1031 (460 )68.6 (42.51 )头孢唑啉	2197 (1235 )1464 (682 )66.64 (55.22 )头孢呋肟	1385 (728 )789 (364 )56.97 (50.00 )头孢他啶	2229 (1139 )1052 (351 )47.2 (30.82 )头孢吡肟	2373 (529 )1126 (147 )47.45 (27.79 )氨曲南	2015 (1038 )1082 (334 )53.70 (32.18 )抗菌药物名	 总株数耐药株耐药率(%)阿莫西林/棒酸2418(691)	1600(279)	66.17(40.38) 替卡西林/棒酸486(76)	421(45)	86.63(59.21) 哌拉西林/他唑巴坦2987(413)	832(117)	27.87(28.33) 头孢哌酮/舒巴坦2087(404)	577(49)	27.65(12.13) 亚胺培南/西司他丁2056(1099)	499(138)	24.27(12.56) 阿米卡星	2947(1509)	984(385)	33.39(25.50) 妥布霉素	610(323)	356(150)	58.36(46.44) 克林霉素	651(379)	392(222)	60.22(58.58) 二甲胺四环素2131(1153)	627(344)	29.42(29.84) 环丙沙星	971(373)	488(82)	50.26(21.98) 氧氟沙星	1810(1229)	1087(605)	60.06(49.23) 万古霉素	982(594)	22(0)		 2.24(0.00) 一、当前抗菌药物应用中的存在问题1.用不用?指征不严——“滥”:发热、上感、其他病毒性疾病-麻疹、水痘、肝炎等昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、激素应用、粒减等不恰当的术前预防用药“保险系数”? 金葡菌——青霉素G 大肠埃希菌——哌拉西林老人——头孢唑啉幼儿——氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星“越新越好”? 2.用什么?概念不清——“乱”:给药途径——不当剂量——偏大疗程——偏长“朝令夕改”3.怎么用?用法不当——“粗”二.合理应用抗菌药物的三个要素(一)对临床微生物学的了解(二)对抗菌药物的了解(三)对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解1.常见致病菌的分类革兰阳性菌球菌无芽胞杆菌产芽胞杆菌革兰阴性菌球菌球杆菌杆菌	 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌		 弧菌科细菌	 专性需氧菌		 专性厌氧菌球菌耐甲氧西林金葡菌MRSA	 耐甲氧西林凝固酶阴性葡球菌MRCNS 耐青霉素肺炎链球菌PRP 耐万古霉素肠球菌VRE 杆菌产超广谱b- 内酰胺酶细菌ESBL 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、聚团肠杆菌铜绿假单胞菌、不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌2.临床标本的正确采集(1)部位准确:痰——清洁口腔,咳深部痰(2)时间恰当:痰、尿——清晨;败血症——寒战前(3)标本足量:血培养——成人≮10ml ,婴幼儿1-3ml (4)即采即送3.细菌药敏试验(1)抑菌试验1 )琼脂扩散法S,I,R 	 2 )稀释法MIC (最低抑菌浓度)(2)杀菌试验MBC (最低杀菌浓度)(3)血清杀菌试验二.合理应用抗菌药物的三个要素(一)对临床微生物学的了解(二)对抗菌药物的了解(三)对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解1.抗菌药物的分类及作用部位2 .常用抗菌药物的药效学特点β–内酰胺类青霉素类青霉素G 耐酶青霉素广谱青霉素抗革兰阴性杆菌青霉素头孢菌素头孢菌素类抗G+ 球菌抗G- 杆菌酶稳定性第一代头孢菌素(Ⅰ~Ⅷ)头孢唑啉(Ⅴ)第二代头孢菌素头孢呋辛(西力欣)第三代头孢菌素头孢噻肟(凯福隆)头孢哌酮(先锋必)头孢三嗪(罗氏芬)头孢他啶(复达欣)第四代头孢菌素头孢吡肟(马斯平)常用品种名称药效学特点其他β–内酰胺类头霉素类头孢西丁抗厌氧菌,对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类拉氧头孢抗厌氧菌,对脆弱类杆菌有效单环类氨曲南(君刻单)抗铜绿假单胞菌等G- 杆菌,窄谱,耐酶碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁超广谱抗菌(但对MRSA 、(泰能)嗜麦芽窄食单胞菌效差)美罗培南(美平)β–内酰胺酶抑制剂克拉维酸(棒酸)舒巴坦(青霉烷砜)他唑巴坦β–内酰胺类/β–内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦→优立新阿莫西林+克拉维酸→安美汀阿莫西林+舒巴坦→泰巴猛美洛西林+舒巴坦→凯韦可替卡西林+克拉维酸→特美汀头孢哌酮+舒巴坦→舒普深,锋派星哌拉西林+他唑巴坦→特治星 哌拉西林+舒巴坦→特灭常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G- 杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G- 杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似,抗铜绿假单胞菌略差,(立克菌新)但耳、毒性较低阿贝卡星对

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