脑脊液检测的临床意义及其新进展一.脑脊液临床检测的历史阶段. 1. 有100 多年的历史. . 首先是显微镜下作细胞学的检测. 其后开展有：. 病原菌的培养. . 生化成分的测定. . 免疫成分的测定. . 基因水平的检测. 二.CSF 检测是临床诊断的重要手段1. 脑脊液检测有其独特的诊断价值,是影像学检查所不能代替的. 2. 脑脊液检测是针对神经系统疾病诊断的系列技术. 3.CSF 与脑-脊髓共同封闭在脑室与蛛网膜下腔内,脑脊液成分改变可直接反映CNS 病变的性质或病因. 三.CSF 的解剖生理学CSF 是血浆的低蛋白产物,不断地进行交换和吸收,因而它不但是维持神经组织功能一个理想的内环境,也是一个动力学的介质.与血液循环相对应地被称为“第三循环”. (一).CSF 系统的解剖CSF 系统由两个相连的腔隙所构成: .1. 间质间隙:包绕着各种脑细胞成分. 2. CSF 腔: 包绕着脑和脊髓. 这两个腔隙在解剖学上是互相沟通的.因而脑室-脊髓通路是间质间隙的一个扩张的腔室. 四.CSF 的生成和循环(一). 生成部位: 侧脑室中的脉络丛(95%). 第三.四脑室产生. 极少部分脑与脊髓的血管周围间隙. 室管膜和脑实质也产一生部分CSF. 即所谓双重来源学说. (二).CSF 的分布CSF 的总量为120~180ml, ( 平均为150ml). 占体内水分总量的1.5%. 分布如下: 1. 每个侧脑室10~15ml. 2. 第三.四脑室共约含5~10ml. 3. 脑蛛网膜下腔与各脑池(脚间池.桥脑池.小脑延髓池)约含25~30ml. 4. 脊髓蛛网膜下腔约含70~75ml.  在上述CSF 循环通路中,室间孔.第中脑导水管.第四脑室出口及小脑延髓池等处,都是空间较小,而流量较大的部位,易于占位性病变或炎症性粘连而被部分或全部梗阻.由于脉络丛不断生成的CSF 流出受阻,常引起颅内压增高. (四).CSF 的吸收1.CSF 主要通过脑顶.脑底的蛛网膜绒毛吸收至静脉窦内,以上矢状窦蛛网膜颗粒吸收尤为明显. 2. 部分CSF 由脑膜.蛛网膜的毛细血管吸收. 3. 小部分CSF 还可由脑和脊神经根周围间隙及血管周围间隙等吸收. (五).CSF 的功能1. 支持和保护作用. 2. 脑与脊髓活动的内环境. 3. 作为脑内运输的介质. 4. 下水道样的淋巴样的引流作用. 五.CSF 的理化性质(一). 理化性质正常CSF 外观无色.透明. 比重为1.003~1.008( 平均为1.005). PH 为7.35~7.7, 弱碱性. CSF 正常的腰穿的压力100~150 毫米水柱(相当于60 滴/分). (二).CSF 外观检查正常CSF 外观无色.透明,久置不凝. 出现混浊,提示含有少量红.白细胞.霉菌.瘤细胞. 当细胞含量达300~700/mm3 即可出现混浊. 出现尘埃状微混,提示细胞轻度增多,见于CNS 急性感染早期. 呈毛玻璃状,提示细胞中度增多.见于结核.霉菌.性脑膜炎. 呈脓状,提示细胞高度增多.见于各种化脓性脑膜炎. 正常CSF 久置不凝,无薄膜形成. CSF 出现凝块和薄膜,提示BBB 通透性增加,由于f.pr 原和f.pr 的大量渗出. 各种化脑多在数分钟~半小时内形成薄膜. TBM 的CSF 于12~14 小时后出现网状薄膜. CSF 蛋白超过1000mg/dl, 则自凝,常见于椎管梗阻. (三).CSF 各种颜色的临床意义1. 血色:提示CSF 混有红C, 见颅内或椎管内病理性出血以及腰穿时外伤导致的出血. 据红C的多少和时间的不同,而呈现红、红褐、淡红、柠檬黄或淡黄.是由于CSF 中氧合HB( 红色)和胆红质(黄色)比例的不同所致. CSF 穿刺损伤与病理性出血的DD ———————————————————————————————　DD 要点损伤性出血病理性出血——————————————————————三管试验　逐渐变淡　　　均匀一致放置试验　可凝成血块　　不凝离心试验　上层液无色　　上层液红色或黄色潜血试验　阴性　　　　　阳性细胞形态　正常、完整皱缩有含红C的吞噬C CSF 压力正常常升高——————————————————————————目测CSF 红C数目的判断标准 ——————————————————外观变化红C数量——————————————————无外观改变<360/mm3 轻度混浊500~1000/mm3 粉红色1000~3000/mm3 明显红色5000~10000/mm3 血性>10000/mm3 __________________________________ 2. 黄色 CSF 呈现黄色或淡黄色-棕黄色,也称为黄变症.有很重要的临床意义. (1) 出血性黄变症:脑或脊髓出血(特别是蛛网膜下腔出血)以后,进入CSF 内的红C遭到破坏.溶解.使HB 分解,胆红质增加,深的黄变症常为蛛网膜下腔出血的结果. 通常蛛网膜下腔出血4~8 小时后即呈黄色,48 小时最深,至3周左右消失. 出血性黄变的持续时间取决于以下几种因素:1. 蛛网膜下腔出血的严重程度;2. 红C溶解的速度;3. 溶血的分解产物的多少;4. 组织C反应的活性;5. 对CSF 循环的影响;6. 个体的特异性. (2). 梗阻性黄变症: 见于椎管梗阻(如髓外肿瘤), 同时CSF 蛋白显著升高,当蛋白升高超过1.5g/L 时,CSF 可呈黄变症.黄变程度与CSF 蛋白含量成正比,且梗阻部位越低,黄变越明显. CSF 黄变症的DD ________________________________________________ 黄变程度腰穿动力学CSF 红C 蛋白________________________________________________ 梗阻性黄变症最显著椎管有梗阻(完无最显著↑全.或部分) 出血性黄变症中度无梗阻大量轻.中度↑________________________________________________ (3). 其它颜色. 棕色或黑色:见于CNS( 尤其是脑膜)黑色素肉瘤或黑色素瘤. . 绿色混浊:见于绿脓杆菌性脑膜炎或急性肺炎双球菌性脑膜炎. . 米汤样混浊:见于脑膜炎双球菌性脑膜炎. 六.CSF 检测的几个问题.CSF 标本应立即化验,不要超过1小时,放置时间过久,C 可破坏或沉淀后与f.pr 凝集成块,导致C分布不均而使计数不准确. .CSF 中的C离体后迅速变形,而且逐渐消失,影响分类计数. .GS 迅速分解,造成GS 含量减低. . 细菌溶解,影响细菌检出率(尤其是脑膜炎双球菌最明显.) 七.CSF 细胞学的检测与诊断(一)正常CSF C 成分: 正常成人CSF C (0~5 个/mm3). 儿童CSF C(0~10 个/mm3). 其C学分类为小L.C,M.C( 二者之比为7:3). 比例相当恒定.仅占1~3% 激活性单核样C. 正常人CSF 中不含红C. (二).CSF 的正常C及其演变C .正常CSF 中只有小L.C 和M.C. 但在病理情况下,小L.C 可演化成转化型www.book118.com 样C和浆C; . M.C 可演变成激活M.C 和巨噬C. . 这些演变后的C均视为异常C. (三)异常CSF C 成分1. 转化型L.C, L 样C 2. 浆C 3. 各种激活性单核吞噬C 4. 多形核白C 5. 红C ６．肿瘤Ｃ、各种细菌（四）ＣＳＦＣ学的分类１.免疫活性Ｃ:均由L.C 衍生而来,包括A. 小L.C: 为正常人CSF 中的主要细胞.无特殊的病理意义.占C总数75% B. 转化型L.C 和L样C: 提示局部的体液或C介导的免疫反应. 临床意义:病脑、TBM 、脑脓肿、MS 等. C. 浆C- 亦名Ab C. 它来自外周血L.C, 受Ag 刺激后转化而来. 临床意义:浆C与.转化型L.C 出现提示局部Ag- Ab 反应.一个浆C也有意义. MS. 病脑.GBS. 脑囊虫病. * 在MS 患者CSF C 计数正常情况下出现浆C则有助于MS 的诊断. 2. 单核吞噬C A. 单核样C- 为正常人CSF 中的细胞.占30%, 当比例倒错,伴有病理性C出现,则有意义. B. 激活性单核样C- 非特异性脑膜刺激. C. 巨噬C- 其特点为胞浆内含有各种吞噬物.如:红C吞噬C. 脂肪吞噬C. 含铁血黄素吞噬C. 白C吞噬C. 多核巨C. 3. 多形核白C: A. 嗜中性粒C- 为病理性,与CSF 渗透力有关,趋化因子起重要作用. CNS 各种感染. B. 嗜酸性粒C- 为病理性,多见于CNS 寄生虫感染. C. 嗜碱性粒C- 参与I型变态反应或C介导的免疫反应.如EP 大发作. 4. CSF 腔壁C ：CSF 腔壁C 是由脑脊髓腔壁的C 脱落所致,正常和异常CSF 均偶见此类C. A. 脉络丛C B. 室管膜C C. 蛛网膜C 临床意义:见于气脑造影,小儿脑积水. 5.CSF 肿瘤C 在CSF 脱落C中,肿瘤C最具有诊断价值. CSF 中肿瘤C多为转移肿瘤C. CSF 中肿瘤C一般分为四种类型: 原发性肿瘤C. 继发性肿瘤C. 白血病C- L 瘤C. 5.CSF 肿瘤C 肿瘤C的异常特征: (1).C 本身的改变: A. 核的改变:▲核大,核浆比例失常, 核的染色质增多. ▲核的形态和结构异常. ▲. 核分裂的活跃. B. 胞浆的改变:可有胞浆色素颗粒C. 整个C的改变:C 大.小不一, C 形态不一等, (2).C 与C间关系的改变: A. 排列不整. B.C 和C核大小不均一是肿瘤重要特征C.C 常成丛集状排列.是肿瘤的常见特征6. 污染C 1. 软骨C 2. 骨髓C 上述两类C是由于穿刺不当（损伤）引起，一般无临床意义. (五).CSF.C 学综合征www.book118.com 综合征: (1).L.C 反应:C 数正常或稍多,L.C 较单核吞噬C 比例↑, 偶见转化型L.C . 非特异慢性脑膜刺激.如EP. 外伤.变性病MS.GBS. (2). 转化型L.C 反应: C 数中度↑( 可达700/mm3) 出现转化型L.C , L 样C和B.C. 见少量单核吞噬C 和嗜中性粒C . 急性或亚急性脑膜改变(Ag-Ab) 反应.病脑.TBM 的修复期, MS.GBS 2. 单核吞噬C 综合征: (1). 单核样C反应:C 数正常或稍多单核吞噬C 比例相对或绝对↑, 并见激活型单核样C↑. 非特异慢性脑膜刺激, (2). 单核样C伴有巨噬C: 巨噬C内可见各种物质, 含铁血黄素吞噬C提示出血. 白C吞噬C提示C坏死等. 3. 多形核粒C综合征 (1). 嗜中性粒C反应:C 总数高度↑大量的嗜中性粒C, 少数单核样C. 巨噬C.L 样C. 病变:细菌性脑膜炎.病脑的早期.非特异性脑膜刺激早期. (2). 嗜酸性粒C反应:C 总数中度↑大量的嗜酸性粒C, 同时有嗜中性粒C和小L.C. 单核样C及刺激型L.C. 病变:嗜酸性粒C性脑膜炎, CNS 寄生虫感染.病脑.N 梅毒等. 4. 多种C 类型综合征 即混合性C反应. C 总数↑, 以嗜中性粒C 为主,也见小L.C. 转化型L. L 样C , 单核样C, 偶见BC 和嗜酸性粒C. 病变:TBM. 脑脓肿.早期病脑.晚期化脑( 抗生素治疗后), 隐脑等. 总结细菌性脑膜炎:嗜中性粒C反应. 病毒性脑膜炎: L 样C反应. 脑脓肿:混合性C反应. TBM: 混合性C反应. 常见L样C. MS: L 样C或BC. 八.CSF 生化检测的临床意义(一). 蛋白: 1. 正常值.CSF 蛋白含量明显低于血浆蛋白含量, CSF 蛋白含量仅相当于血浆蛋白的0.5%. 不同部位CSF 蛋白含量也略有不同,不同年龄CSF 蛋白含量也有不同. 不同部位CSF 蛋白含量____________________________________ 部位蛋白含量(g/L) ___________________________________ 脑室0. 05~0.15 脑池0. 1~0.25 腰部脊髓蛛网膜下腔0.15~0.45 _______________________________ 不同年龄CSF 蛋白含量____________________________________ 年龄蛋白含量(g/L) ___________________________________ 儿童0.1~0.2 成人0.2~0.4 老年人0.3~0.45 ___________________________________ 正常CSF 蛋