女性健康与保健第三军医大学第一附属医院（重庆西南医院妇产科）常青女性的一生新生儿期出生后4周内儿童期出生4-12 周岁青春期10-19 岁，标志：初潮性成熟期18 岁始约30 年围绝经期卵巢功能衰退至绝经1年绝经后期绝经一年后的时期老年期60 岁以后月经正常月经周期：24-35 天经期: 2-7 天平均失血量：20-60ml 对有规律排卵的妇女月经类型相对稳定中国人平均绝经年龄50 岁左右子宫肌瘤－妇科最常见的肿瘤子宫良性肿瘤30-50 岁妇女好发，40-50 岁最多见无症状者占20% 尚无有效治疗药物，少数需手术治疗绝经前缓慢生长、恶变极少子宫肌瘤有效检查方法－B超子宫肌瘤治疗非手术疗法随访观察药物治疗：无确切疗效子宫动脉栓塞（严格适应症）手术治疗子宫肌瘤挖除术子宫切除术经阴道肌瘤摘除术和宫腔镜肌瘤切除子宫肌瘤手术治疗宫颈癌容易早期发现、早期干预有性生活女性应定期体检（TCT 、阴道镜检查）积极治疗慢性宫颈炎（局部物理治疗）慢性盆腔炎（易过度治疗）病因：急性盆腔炎治疗不及时、不彻底或病人体质差时迁延而至。病理：输卵管炎、粘连、积水（伞端闭锁）输卵管卵巢囊肿：炎性包块、粘连。慢性盆腔结缔组织炎→增厚。慢性盆腔炎临床表现1 、腰腹痛，经期、性生活、劳累时加剧2 、经期延长，经量增多或痛经3 、白带增多、脓性4 、不孕5 、低热、疲乏、不适等，可急性发作6 、体查：子宫后位、受限、附件压痛、增厚、包块正常人盆腔有少量积液盆腔积液≠盆腔炎围绝经期、绝经期绝经（menopause ）：卵巢功能衰竭，月经最终停止。自然绝经：卵巢内卵泡生理性耗竭所致绝经。无明显病理或生理原因。人工绝经：手术切除双卵巢或医疗性终止卵巢功能，如放疗或化疗。卵巢功能急性丧失。初级预防避免及消除宫颈癌发病的各种危险因素，包括：性卫生、及时诊治宫颈疾病等。二级预防普查：建议妇女自20-30 岁始坚持普查至60 岁，若涂片正常则不再进行，如此可获90% 以上的保护作用。有关绝经提前绝经(过早绝经，45 岁前绝经) 卵巢早衰（40 岁绝经）雌激素是维持女性体征最重要激素与机体正常生理密切相关围绝经相关的症状近期症状1 、月经紊乱周期不规律经期长短不一经量多少不一 近期症状2、血管舒缩症状潮热（轰热），继之出汗反复出现、短暂持续1年-- 数年性激素治疗适应症之一近期症状3、自主神经失调症状出现心悸、心烦眩晕头痛、耳鸣失眠等近期症状4、精神、神经症状注意力不集中，情绪波动大易激惹、抑郁、焦虑、多疑记忆力↓认知功能↓生活质量↓工作效率↓围绝经期、绝经期不规则阴道流血应首选诊刮子宫内膜活检明确诊断必要时宫腔镜检查严格掌握HT 适应症围绝经期（更年期）综合征绝经前后（40 岁后）由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状历时约4－5年1/3 妇女无症状，2/3 因性激素减少而引起一系列症状（其中1/3 症状严重必须治疗）围绝经期综合征血管舒缩症状：潮热、出汗、心悸、血压波动等。神经、精神症状：抑郁、情绪不稳定、记忆力减退、注意力不集中、失眠、头痛等。骨与关节症状：多个部位肌肉和关节酸痛。泌尿生殖道症状：反复性尿路感染、外阴干燥瘙痒、阴道炎、尿失禁。皮肤改变：出现皱纹、色素沉着、皮肤感觉异常等。潮热绝经过渡期开始标志40 岁以上女性出现月经周期改变与血管舒缩功能症状如：潮热、出汗等对于月经不规律女性应以血管舒缩功能症状出现作为标志性激素治疗适应症之一如何判断卵巢功能衰退年龄病史：月经史、绝经史、症状体检：生殖道是否萎缩、宫颈粘液B 超内膜、其它黄体酮撤退试验BBT 激素测定？围绝经期妇女血FSH 和E2 水平测定结果的多种表现形式：FSH ↑	E2 ↑FSH ↑	E2 ↓FSH →E2 ↑FSH →E2 ↓在月经第5-7 天测定，非必查，仅供参考治疗原则卫生宣传注意饮食、运动生活方式、心理治疗药物的应用任何一种运动方式都比久坐好有爱好、乐观、积极生活药物治疗一般对症治疗纠正失眠：安定，治疗抑郁症调节植物神经功能紊乱：谷维素潮热症状严重时必须多学科协作（妇产科、神经内科、心内科、内分泌科等）药物治疗激素治疗（HT ）卵巢功能↓→内分泌失调→E2↓，是绝经前后心理及器官功能失调的基本病因，补充雌激素是缓解上述问题的病因性治疗掌握适应症、注意禁忌症、个体化治疗谁需要用HRT （适应证）年龄段是否有卵巢功能衰退？是否有性激素低下相关疾病？HT 用药原则HT 药物在缓解围绝经期症状上的积极作用是: 毫无疑问不可替代HT 必须有明确的适应症：潮热出汗等围绝经期相关症状泌尿生殖道萎缩相关的问题有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症HT 用药原则低剂量、个体化尽量从绝经早期开始用药（围绝经期）充分考虑长期用药风险/利益比定期体检（1-2 次/年）不限制用药时间我国女性骨质疏松症不容忽视激素治疗时间对骨质丢失影响中老年女性骨质疏松发生比例高、危害性大需要早期预防、早期治疗围绝经期为预防、治疗窗口期激素替代治疗有重要作用骨质疏松症治疗策略中国居民的膳食钙摄入普遍不足2002 年《中国居民膳食营养与健康状况》调查结果显示： 我国城乡居民每日钙摄入量为388.8mg ，仅为建议摄入量1/3 北京地区>60 岁人群: 平均日摄入量505 mg 女性 479 mg 绝经后女性钙需求量增加临床表现生殖道萎缩绝经愈久生殖道萎缩愈明显，性生活质量下降。子宫体萎缩及盆底肌肉筯膜萎缩，加重子宫脱垂。泌尿道症状：盆底肌松弛：膀胱、直肠膨出泌尿器官萎缩、功能下降：尿频、尿急、尿失禁发病率约有30% 绝经后妇女发生老年性阴道炎美国与欧洲研究显示大约30% ～40% 的绝经后妇女，有泌尿道的萎缩症状发生率随年龄增加而增加，大约在75 岁以上的妇女其发生率增加至66% 。局部用药提倡局部用药亚洲：只治疗外阴、阴道症状应首先考虑局部用药专家：为泌尿生殖道萎缩可长期经局部及阴道内使用维持量欧洲：对于泌尿生殖道症状，已认为长期的局部雌激素治疗可能安全有效不能将口服或注射雌激素改为外用激素治疗：危险吗？血栓性疾病（指南）中国：血栓是禁忌，有血栓形成倾向慎用亚洲：有深静脉血栓史者不应口服HT 专家：绝经后HT 增加VT 危险欧洲：DVT 妇女不推荐使用HT 北美：具有静脉血栓栓塞病史，应用HT 后静脉血栓风险增加，而且HT 应用的头两年风险最高。国际：绝经后HT 与深静脉血栓引起的中风和肺栓塞增加有关国际绝经学会(IMS) 关于绝经后激素治疗的最新推荐(2007) 关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）HT 与乳腺癌（指南）中国：HT<4 年，危险度降低；HT>4 年，相关危险度可能增加亚洲：HT≤5 年，乳腺癌风险无明显增加；HT>5 年，风险可能增加；ET>7 年，风险未见明显增加；专家：HT ：4-5 年，轻度增加乳癌；ET ：是否增加危险有争论一般女性不限制用药时间国际绝经学会的评论：心血管目前关于HT 对绝经过渡期妇女的心脏保护作用的有效研究仅限于流行病学和观察性研究，提示绝经过渡期开始雌激素治疗可能有心脏保护作用。激素补充要趁早！HRT 与心血管疾病－小结大量研究结果证实了激素治疗对血脂水平以及其他心血管疾病有积极的作用在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），可充分发挥激素治疗的保护作用围绝经期的长期危害研究已经证实，妇女骨质疏松性骨折所致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的总和！绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首, 女性一生有23% 死于心梗的危险性，远大于乳腺癌4% 的死亡危险性！HT 的启用时机－各国指南的推荐中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大专家：在绝经早期启动HT 对疗效更好国际：在绝经过渡期开始HT 可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护HT 临床应用规范明确的适应症和禁忌症绝经早期开始最低有效剂量个体化局部问题局部治疗加强安全性监测期限：不定体重指数增加及体脂分布近期研究：绝经前后体重和体重指数随年龄稳定增加，伴随腰围和臀围比增加。使用期限各国指南一致指出：不限制HT 的期限每年进行一次个体化危险/受益评估，只要受益大于风险即可继续使用，长期应用以治疗症状为目的，可以暂时停用；降低骨折，需5-10 年长期应用患者知情选择，每年评估剂量和方案。HT 原则1、尽量选天然雌激素，低剂量、个体化2 、生理性补充，保持健康的生理状况3 、注意适应症、禁忌症4 、有子宫女性必须周期性加用孕激素激素治疗应选用天然雌激素天然雌激素：戊酸雌二醇（克龄蒙、补佳乐）替勃龙（利维爱）合成雌激素：乙炔雌二醇己烯雌酚经阴道用（雌三醇霜）经皮用（皮贴及涂抹剂）用药剂量选择原则需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维持大部分妇女的生活质量尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量相关，但是对大多数妇女来说，低于标准剂量的用量也可以对骨指数产生积极的影响低/极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺激更小，出血更少有用激素替代禁忌症或恐惧用激素目前唯一推荐植物雌激素（莉芙敏）HRT 的益处和风险肯定有益更年期症状泌尿生殖道萎缩骨折早期应用有好处，晚期有害心血管事件（CAD ）认知/痴呆对乳腺癌高危人群使用5年以上可能有小风险－乳腺癌小风险，经皮可以避免中风血栓栓塞性疾病激素补充治疗的利弊分析小结激素补充治疗能有效预防骨质疏松。有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素补充治疗并且长期持续（时间窗），对心血管则具有保护作用，同时还有其他益处乳腺癌和绝经后激素补充治疗的相关程度仍存在争议。激素补充治疗相关乳腺癌发生的可能风险很小（小于每年0.1% ，属‘罕见’级别）谢谢HRT 与骨质疏松症状性激素治疗适应症之二骨质疏松的定义单位体积骨质含量降低，骨组织成多孔性改变，使骨骼脆性增加，骨的强度下降，骨折危险度增大。正常轻中重沈汝枫等，中国妇幼保健，2004 ，19 ：71-74. 随年龄增长女性骨质疏松症患病率激增Lindsay. R. The menopause: sex steroid and osteoporosis. Clin Obstet Gynecol. 30(4): 847-859, 1987. 激素治疗要及早开始！Diane L ,et al.current diabetes reports.2003,3:37-42. 钙剂维生素D 运动治疗手术干预选择性雌激素受体调节剂降钙素双磷酸盐非药物治疗药物治疗建议补充含维生素D钙制剂翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.