ERCP 操作中的配合与技巧南通市第一人民医院消化科1.插管造影的配合导管或切开刀整形体外排气---- 水柱喷出体内排气---- 镜下见水流出透视下轻推造影剂避免盲目注入造影剂--- 乳头水肿胰管的插管乳头开口中央1-3点方向导管低平垂直胰尾显影后摄片避免反复胰管显影避免加压造影---实质显影胆管的插管乳头开口顶部偏左11-12点方向切开刀插管成功率高导管上抬---上抬刀弓先高后平--- 先弓后松导丝辅助插管亲水导丝，充分浸湿在内镜监视下反复轻插“插-- 拉”结合避免用力过猛将导管顶出特殊情况插管瘘口---经瘘口直接进入胆管壶腹癌---找准开口，导丝辅助小开口---小头或金属头导管毕II 式---新的直导管、S 型导管副乳头插管---金属针头导管狭窄段的插管造影未通过狭窄前尽量少注射造影剂应用导丝通过狭窄段通过困难时可用细扩张管先抽尽淤滞的胆汁再注射造影剂无法引流的胆管应抽出造影剂2.导丝超选的技巧直接插入法折叠圈入法导管弯曲法弓刀反弹法头端成型法右侧肝内胆管插管顺导管方向直接插入导丝选用略微弯曲的导管选用略微弯曲的导丝切开刀位于肝门部略弯曲插入导丝左肝内胆管插管选用较直的导管和导丝将导管头端置于胆总管远端插入导丝导丝折叠打圈进入左肝管用导管顶住胆管右侧壁导丝反弹进入切开刀位于肝门下方导丝反弹进入导丝头端作“S”型塑形3.乳头肌切开的配合选择合适的电流--- 混合电流凝切指数一般用3.0-4.0 用大于电极板的纱布浸透生理盐水电极板贴紧肌肉丰富处--小腿腓肠肌若有报警应检查高频电各连线的连接切开刀没伸出内镜前不能踩踏板弓型刀切开的配合清除导丝上的炭灰及焦痂整理切开刀使刀丝位于导管中间位切开方向应在11-12点之间保持适当的刀丝松紧度--先松后紧切开过程中避免自主改变刀弓张力从外向内、从低到高逐层切开避免切割不全、弹性切开、过度切开针状刀切开的配合预切开术--- 深部插管不成功者开窗术--- 结石嵌顿，经开口插管失败者下切法--- 从乳头隆起部上方向下切割上切法--- 从乳头开口向乳头上方切割针状刀针头外露3-5 mm，保持固定及时清除针头上附着的焦痂切口出血的处理4.取石术的配合造影剂应配制成25%避免掩盖结石避免将小结石冲入肝内胆管检查取石篮形状及开合功能根据结石的大小选择合适的网篮网蓝钢丝变形应及时整修结石套取的技巧网篮越过结石后再张开回拉并晃动网篮将结石陷入回拉网篮使其处于半闭合状态套取困难时可旋转网篮内芯结石较大用弹性强的大网篮结石较小用小网篮或“花”型网篮取石注意事项勿将结石顶入肝内胆管由下而上依次套取避免一次套取过多结石不要收拉过紧以免钢丝嵌入结石取石篮嵌顿的处理准确估计切口大小与结石硬度将结石推倒宽松胆管内顶住管壁弯曲钢丝丢掉结石剪断手柄取出内镜行镜外碎石5.碎石术的配合构造：金属外管-塑料内管-网篮-手柄规格：BML-3Q、1Q（4.2mm 通道）BML-4Q、2Q（3.2mm 通道）安装：操作部网篮杆插入手柄固定检验：推出和收回，网篮形态好碎石技巧完整套取结石收紧插入金属管将旋钮固定到最后一档将网篮置于宽松胆管处放松内镜各角扭及抬钳器缓缓收紧，持续用力  碎石注意事项正确安装手柄碎石时塑料内管完全退回到金属管结石大而硬时，应用3 Q 碎石器碎石后应整修网篮，检查闭合功能用酒精纱布清洁网篮末端金属杆的断裂保护6.鼻胆管引流术的配合鼻胆管的左、中、右分型配合要领注水润滑鼻胆管选择引流部位---扩张严重、胆树丰富、抽取胆汁顺畅拉紧导丝，帮助鼻胆管插入到位后试抽，了解引流效果肝总管打圈--- 抽出导丝继续插管鼻胆管取出的配合透视下边插管边退出内镜助手持镜与术者插管速度一致观察鼻胆管头端标记及肠圈位置不变出口时助手捏紧鼻胆管取出内镜从鼻腔取出时避免在咽喉部折结再次抽取胆汁确定引流效果鼻部、面部双重固定7.胆道内置管引流术的配合选择合适的内置管内镜钳道3.2 mm --- < 9 Fr 内置管内镜钳道4.2 mm --- 10 -12Fr 内置管支架输送器须与内置管配套6-7 Fr 支架输送器---单层管>8.5 Fr 支架推送器---三层结构内置管长度的确定测量法---运用扩张管、导丝等狭窄上缘至乳头口=支架倒刺间距经验估计法壶腹癌--- 4-5 cm 胰头癌--- 7-9 cm 至右肝管--- 10-12 cm 至左肝管--- 13-15 cm 内置管的安装普通内置管尖头在前端圣诞树支架稍大的倒刺在前端内置管的尾部弯曲塑型左肝管支架头端弯曲塑型护套管安装在尾部倒刺上操作步骤胆道造影，必要时乳头切开导丝超选，抽吸试验，确定引流部位狭窄扩张，必要时逐级扩张测量长度，确定支架并塑型输送器插入，支架释放，胆汁吸引配合技巧内衬管应超过预定部位3-5 cm 插入时绷紧导丝及内衬管避免成“S”型拉紧衬管与术者的插入动作同时用力释放时顶紧推送管拉出内衬管及导丝快速拉出以利支架伸直头端深入8.金属支架引流术的配合了解金属支架的性能特点支架释放后是否缩短--- Wallstent 缩短Diamond, Za-stent,Opti-med 不缩短透视清晰度----不锈钢较清晰镍钛合金不清晰支架是否覆膜---仅适合肝外胆管支架长度选择壶腹癌乳头外4 cm  6cm 胰头癌乳头外6 cm  8cm 肝门梗阻乳头内6 cm  8cm 肝门梗阻乳头外8 cm - 金属支架的准备根据使用说明要求进行准备向内管注入5-8 ml 盐水便于导丝插入外层管内注入5-8 ml 生理盐水按摩支架部位使其充分浸润胆管角度较大时将输送器前端弯曲配合注意点绷紧导丝便于支架输送器插入右手固定内芯不动左手缓缓匀速拉动外管透视下及时调整支架深度“先深后拉”释放一半之前仍可收会取出输送器时应固定外管避免提前释放ERCP 操作配合直接关系到操作的成败直接影响术后并发症---无菌操作引流到位直接影响操作时间--- 了解意图,熟练操作,默契配合  末端部位缩短支架不缩短支架* 直接插入法折叠圈入法导管弯曲法弓刀反弹法“J”型“S”型导丝头端成型法* * * *