心脏起搏器适应证类型选择与应用 人工心脏起搏的发展史50 年代：心外膜、食道、心内膜，体外、体内60 年代：锌-汞电池70 年代：核能、锂电池80 年代：锂-碘电池90 年代：心室非同步起搏VAT 、VVI 、DVI DDD 频率适应型、ICD 自动阈值夺获(Auto) 心脏起搏方式房室顺序起搏方式起搏器适应症分类第I 类-- 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器第II 类-- 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧第II a 类：证据/意见的偏向有用/ 有效第II b 类：还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效第III 类-- 一致认为不需要起搏器起搏器适应症分类支持当前的建议的证据可分为A 、B、C 三级：级别A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别C: 专家的意见一致是建议的主要来源窦房结功能障碍-- 起搏器植入适应症第I 类适应症窦房结功能障碍，具有有症状窦性心动过缓的证据有症状变时性功能不全第II 类适应症第II a 类：有症状病人，有窦房结功能障碍，症状和心动过缓之间的关联不明显第II b 类：心率经常< 30 bpm ，病人于清醒时有轻微症状第III 类适应症无症状的窦房结功能障碍房室传导阻滞-- 适应症第I 类适应症IIIo 房室传导阻滞，并伴有：有症状的心动过缓（包括那些由心律不齐和其他临床情况引起的）有证明的心搏停止> 3 秒清醒时逸搏频率< 40 bpm ，无症状的病人房室交界处射频消融阻断后手术后房室传导阻滞不能恢复IIo 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，伴有症状性心动过缓房室传导阻滞-- 适应症第II 类适应症第II a 类：无症状的完全性房室传导阻滞，心室频率> 40 bpm 无症状的IIo II 型房室传导阻滞无症状的IIo I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏- 浦肯野系统Io 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻第II b 类：Io 房室传导阻滞PR > 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善房室传导阻滞-- 适应症第III 类适应症无症状的Io 房室传导阻滞在希氏束以上的无症状的IIo I 型房室传导阻滞房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒，雷姆氏病）双束支和三束支阻滞（慢性）-- 适应症第I 类适应症间歇IIIo 房室传导阻滞IIo II 型房室传导阻滞第II 类适应症第II a 类：不能证明是房室传导阻滞引起的昏厥，而其他原因已被排除，特别是室速HV 间期延长( >100 毫秒) 起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞，CSS 和VVS -- 适应症第I 类适应症由颈动脉窦刺激引起的反复发作性昏厥；轻度的颈动脉窦压迫引起心搏停止持续> 3 秒(CSS) CSS 和VVS -- 适应症第II 类适应症第II a 类：反复发作性昏厥，没有明确的、刺激的事件而有过敏性心动抑制反应原因不明的昏厥，在电生理检查时发现或诱发窦房结功能或房室传导严重异常第II b 类：神经因素引起的昏厥，由直立倾斜试验(VVS ）引起显著的心动过缓CSS 和VVS -- 适应症第III 类适应症无症状，对颈动脉窦按摩有阳性反应(CSS) 反复发作性昏厥、头重脚轻或头晕，但没有心脏抑制反应(CSS/VVS) 场景性血管迷走性昏厥，避免场景的措施十分有效一些不明确的症状，如头晕、头重脚轻或两者都有，对CS 刺激有心脏抑制反应新的适应症新的适应症心脏移植后的起搏有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全估计不会消退并符合永久起搏第I 类适应症第II a 类：无第II b 类：有症状的缓慢性心律失常/变时性功能不全，虽然是暂时的，可能持续好几个月并需要治疗干预无症状的缓慢性心律失常与心肌梗塞相关的房室传导阻滞-- 适应症持久的和有症状的IIo 或IIIo 房室传导阻滞在希氏- 浦肯野系统中持久的IIo 房室传导阻滞，并伴有双侧束支或在希氏- 浦肯野系统之内或以下的IIIo 房室传导阻滞短暂的高IIo 或IIIo 希氏束以下房室传导阻滞伴束支阻滞第II a 类：无第II b 类：房室结水平，持续的IIo 或IIIo 房室传导阻滞短暂的房室传导阻滞，无室内传导缺陷心肌梗塞前就已存在Io 房室传导阻滞，伴束支阻滞，儿童与青春期-- 适应症高IIo 和IIIo 房室传导阻滞，伴有症状性心动过缓、充血性心力衰竭或低心脏输出量窦房结功能障碍，伴有与年龄不相当的心动过缓症，心动过缓的定义随病人的年龄及预期的心率而不同手术后高IIo 或IIIo 房室传导阻滞，没有希望消退或在心脏手术后至少持续7 天儿童与青春期先天性IIIo 房室传导阻滞，逸搏节律的QRS 宽或心室功能障碍先天性IIIo 房室传导阻滞，婴儿心室频率< 50 至55 bpm 或伴有先天性心脏病，心室频率< 70 bpm 长间歇依赖性持续的室速，伴或不伴QT 延长，其起搏的有效性已被充分证明儿童与青春期第II a 类：慢快综合征，需要长期采用洋地黄以外的抗心律失常药物治疗先天性IIIo 房室传导阻滞年龄> 1 岁平均心率< 50 bpm 或骤然发生心搏长间歇，心室频率是基本周期长度两倍或三倍长QT 综合征，伴2:1 或IIIo 房室传导阻滞孩子窦性心动过缓无症状，患复杂的先天性心脏病，静止心率< 35 bpm 或停搏> 3 秒儿童与青春期第II b 类：短暂的手术后IIIo 房室传导阻滞，恢复至窦性节律时伴双束支阻滞无症状婴儿、儿童或青年人先天性IIIo 房室传导阻滞，频率可接受，窄QRS 复合波和正常心室功能青年人无症状的窦性心动过缓，患先天性心脏病，静止时的心率< 35 bpm 或心室停搏> 3 秒儿童与青春期短暂的手术后房室传导阻滞，7 天内恢复正常的房室传导无症状的手术后双分支阻滞，伴或不伴Io 房室传导阻滞无症状的IIo I 型房室传导阻滞青年人无症状的窦性心动过缓，最长的RR 间期< 3 秒而且最小的心率> 40 bpm 总结房室传导阻滞双束支和三分支阻滞过敏性颈动脉窦综合征(CSS) 血管迷走神经性昏厥(VVS) 心脏移植后的起搏与心肌梗塞相关的房室传导阻滞儿童与青春期人工心脏起搏基本适应症窦房结功能障碍完全和高度房室传导阻滞颈动脉窦晕厥脑供血不足: 头晕、眩晕、黑朦、近似晕厥、晕厥周身供血不足: 疲乏、体力活动耐量降低、心衰病态窦房结综合征SSS 患者安装永久性起搏器的适应症SSS （具体指标？）+症状起搏方式的选择生理性起搏还是非生理性起搏（VVI ）？心房起搏还是双腔起搏？是否选用频率适应型起搏？SSS 患者单腔心室起搏的不利影响室房逆传房性心律失常-- 房反复，房颤心房张力反射性血管扩张，心房肽释放右房压力、肺毛压（PWP ）升高心排血量下降负性肌力效应起博器综合征症状：颈静脉怒张、搏动增强、疲乏、头晕、眩晕、近似晕厥、低血压、胸闷机制：颈静脉、肺静脉大炮波，心排血量、动脉血压、周围血管阻力周期性变化病因：丧失正常房室收缩顺序，并伴有室房逆传活动时每搏输出量(SV) 、心率(HR) 和心排血量(CO) 的关系HR SV=CO HR SV= CO HR fixed SV= CO HR fixed SV fixed or = CO or CO HR SV or = CO 正常固定心室起搏、心室功能正常固定心室起搏、心室功能异常频率适应性起搏生理性起博的优点(与VVI 相比)-- 血液动力学维持最佳心脏前负荷，射血分数增加10% ，心排血量增加10~30% ，平均动脉压上升15~20% 防止静脉压升高（心房收缩时房室环关闭，心室收缩时房室环开放），防止二尖瓣和三尖瓣返流（心室收缩时房室环开放），右房压和肺毛压下降起搏方式的选择 起搏方式首选: AAIR 次选: AAI 依据心房刺激能降低房颤、栓塞、心力衰竭和死亡的发生率。窦房结功能障碍常伴有变频功能不全起搏方式的选择起搏方式首选：DDIR 次选：DDI 依据心房起搏可稳定心房电活动，心房感知可避免心房竞争，两者都减少室上性心动过速的发生。如需用药物控制室上性心动过速，心室起搏可保护病人不受房室阻滞的影响。避免跟踪病理性室上性心动过速。房室传导阻滞永久性或间歇性III 度AVB 有相关临床症状无症状但室性逸搏心率<40 次/分或室性停搏＞３秒的III 度AVB 有晕厥或晕厥前症状的II 度AVB （II 度I型或II 度II 型）房颤、房扑或房性心动过速时出现有症状的高度AVB I 度AVB 有起搏器综合征症状者起搏器适应症-- 束支和室内传导阻滞　　束支或双束支传导阻滞有间歇性III 度AVB ，伴有相关的临床症状束支或双束支传导阻滞有间歇性II 度II 型AVB ，不伴有相关的临床症状其它应考虑的因素：阻滞部位、逸搏心律形态、ＨＶ间期、AVN 文氏点、基础心脏病及全身情况等起搏方式的选择-- 单纯房室传导阻滞起搏方式首选：VDD/DDD 依据保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD 起搏起搏方式的选择-- 房室传导阻滞+慢性房颤起搏方式首选: VVIR 次选: VVI 依据缺乏有规则的心房活动, 就不能使心房刺激和感知。频率是参与维持心输出量的唯一要素起搏方式的选择-- 房室传导阻滞+窦房结功能障碍起搏方式首选：DDDR 次选：DDIR 依据双腔起搏可保持房室同步，心房感知可避免心房竞争。窦房结功能障碍常伴有心房变频功能不全，频率适应型起搏可使病人受益。最佳起搏模式判定： 病例1 其他起搏器适应症其他起搏器适应症及起搏类型其他起搏器适应症及起搏类型颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS) (CSS VVS) 不伴房性快速心律失常房室传导功能不良窦房结功能异常慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能不良DDIR with SV PVARP DDDR with MS 窦房结功能正常窦房结功能异常起搏模式选择流程图病人资料：快慢综合症，房室传导完好心率在运动试验后不能达到100 bpm 起搏模式选择流程图最佳起搏模式判定 病例3 VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS) (CSS VVS) 不伴房性快速心律失常房室传导功能不良窦房结功能异常慢性持续性房室传导功能正常房室传导功能不良DDIR with SV PVARP DDDR with MS 窦房结功能正常窦房结功能异常起搏模式选择流程图起搏模式选择流程图最佳起搏模式判定 病例4 病人资料：III 度房室传导阻滞伴症状窦房结功能正常,心率运动后能达到100 bpm VVI. VVIR VDD DDD. DDDR DDDR 急性阵发性有症状心动过缓伴房性快速心律失常房室传导功能正常AAIR DDDR DDD. DDI with RDR (SSS) (CSS VVS)