第一节概论( conspectus) 外科感染在外科领域中最常见, 占所有外科疾病（Injury tumor infection malformation …）的1/3----1/2 。外科感染----概念感染：微生物入侵机体，滞留与繁殖，并引起局部和/或全身炎症反应的过程。外科感染：是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。多为几种细菌和混合感染。多数有明显而突出的局部症状。病变常比较集中在某个局部，并影响功能一、外科感染的分类( classification）( 一)按病菌种类和病变性质分类：非特异性感染( nonspecific infection) ：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。特异性感染( specific infection) ：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等。（二）按病程长短分类：急性感染（病程3周以内）慢性感染（病程超过2个月）亚急性感染（病程介于前二者之间）(三) 其他分类: 2.按病原体来源及入侵时间原发性感染：伤口直接污染造成的感染。继发性感染：在伤口愈合过程中出现的病原菌感染。　内源性感染：由原存体内病原体，经空腔脏器如肠道、胆道、肺或阑尾造成的感染。外源性感染：病原体由体表或外环境侵入体内造成的感染。二、病原体致病因素与宿主防疫机制（一）病菌的致病因素病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜侵入组织病菌的数量与增值速率（1 g 组织>105个) 病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素，致病菌的作用与其有关。（二）宿主的抗感染免疫1.天然免疫宿主屏障吞噬细胞与自然杀伤（NK）细胞补体细胞因子：TNF、IFN、IL-1、IL-6 2.获得性免疫T 细胞免疫应答B 细胞免疫应答免疫记忆（三）人体易感染的因素1、局部情况：①皮肤粘膜病变或缺损；②留置血管或体腔内的导管处理不当；③管腔阻塞；④异物或坏死组织存在；⑤局部组织缺血。三、感染发生的病理（一）病理生理过程血管反应：早期充血，后期淤血。炎症介质：组胺和5羟色胺、白细胞三烯、前列腺素、氧自由基、补体成分裂解物、激肽系统炎性渗出：炎性细胞和血浆渗出增多（二）结局1.非特异性感染炎症好转：局限、吸收、治愈局部化脓：形成脓肿炎症扩展：感染扩散为全身性感染，转为慢性感染2.特异性感染结核感染破伤风、气性坏疽感染真菌感染第二节外科感染的病原菌一、革兰阴性杆菌感染常见阴性杆菌脓液特点二、革兰阳性球菌感染1.金黄色葡萄球菌( Staphylococcus aureus) 是外科感染中最常见的菌种之一，具有较易入血的特点。金黄色葡萄球菌脓毒症的临床表现一般是稽留热，精神兴奋，肠麻痹，白细胞计数常超过20×109/ L。金黄色葡萄球菌几乎对每一抗生素都会产生耐药性，而且其耐药性逐年增加。脓液特点：稠厚、黄色、不臭。　　1. 念珠菌感染深部念珠菌感染多继发于其他细菌感染，其性质多属微生物生态失衡后的二重感染( superinfection)。而且常与原有细菌混合存在，增加区别上的困难；由于常规培养基适合一般细菌生长，不尽适合真菌，故易误诊、漏诊。在临床表现方面，总的发展情况不如细菌性脓毒症急剧，又较一般“毒血症”为重，病情迁延，对一般抗生素反应不佳。在实验室诊断方面，不宜依靠常规的细菌培养，应采用特殊培养基(沙保培养基)。尿液的检查有特殊意义，尿液镜检，发现数量增多的酵母菌往往是深部念珠菌播散的“警钟”。2. 曲霉菌、毛霉菌类感染此类真菌在环境中广泛存在，一旦形成创面侵入性感染，病情极其险恶。局部损害的特点是广泛侵入痂下组织，易穿透深筋膜，直达肌层，其发展的迅猛程度和此类真菌好侵犯血管有关；侵入血管后又可播散至内脏器官。目前临床常规细菌培养的真菌检出率低，仅为8％，而组织条真菌培养法为61％。对已发生侵人性感染或血行播散者，除紧急彻底清创(必要时截肢)外，较有效的全身性抗真菌药物为两性霉素B 和氟康唑等。厌氧菌感染的发生率在一般外露创面低，但在某些情况下，却相当多见，如深部组织的创伤、电击伤、焦痂压迫下伴有肌肉坏死者以及肛周、女性会阴邻近的创面。原因：（1）与局部缺血、缺氧、氧化还原电势下降有关，为厌氧菌繁殖生长创造了条件；（2）与创面邻近肠道、女性会阴等厌氧菌大量常驻的部位有关。考虑有厌氧菌感染，需做厌氧菌培养，不能只进行常规的细菌培养(需氧菌培养)，否则，将导致诊疗的片面性。第三节全身性外科感染一、感染的新概念二、脓毒症的发病机制三、脓毒症时新蝶呤变化的规律及早期诊断价值四、全身性外科感染的临床表现五、全身性外科感染的防治措施六、脓毒症干预的可能途径一、感染的新概念1.感染( infection) 指微生物在体内存在或侵入正常组织，并在体内定植和产生炎性病灶。这一定义旨在说明一种微生物源性的临床现象。2.菌血症( bacteremia) 指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为血培养阳性。同样也适用于病毒血症( viremia)、真菌血症( fungemia) 和寄生虫血症( parasitemia) 等。3.败血症( septicemia) 以往泛指血中存在微生物或其毒素。这一命名不够准确，歧义较多，容易造成概念混乱，为此建议不宜再使用这一名词。二、脓毒症的发病机制2．细胞因子的分泌方式及其与受体的关系4．脓毒症时细胞因子诱生的规律和意义正常炎症反应可以防止组织损伤扩大、促进组织修复，它属于机体完整防御系统的一部分，是机体修复和生存所必需的。严重创伤和感染性因素可以触发初期的炎症反应，但由于机体产生的多种炎症介质所形成的瀑布效应，则可使炎症反应扩大甚至失去控制，最终导致以细胞自身性破坏为特征的全身性炎症反应。机体炎症反应失控所致脓毒症不仅与细胞因子等炎症介质过度表达、分泌有关，也与机体内源性抑制物产生不足有密切关系。细胞因子有其自身的内源性抑制剂。这些自然产生的免疫反应产物，有利于维持体内炎症介质与抗炎物质之间的平衡。5．脓毒症时细胞因子连锁反应及网络作用三、脓毒症时新蝶呤变化的规律及早期诊断价值六、脓毒症干预的可能途径1．诱导阶段2．细胞因子合成和分泌阶段3．细胞因子瀑布效应阶段4．次级介质和效应细胞损害阶段第四节经验性应用抗生素策略——降阶梯治疗策略一、流行病学调查铜绿假单胞菌对抗菌药物敏感性肠杆菌科细菌对抗菌药物敏感性6 种G- 杆菌对抗菌药物敏感性铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌耐药性（1998~2000 ）二、- 内酰胺酶对- 内酰胺类抗生素作用三、应用抗生素策略1. G- 杆菌感染抗菌谱覆盖铜绿假单孢菌和肠杆菌科细菌2. 葡萄球菌属感染3. 未确定G- 杆菌或G+ 球菌、G- 杆菌+G+ 球菌思考题一、名词解释：水中毒，AG ，TABD ，高渗性脱水，休克，CVP ，氧供依赖性氧消耗，SIRS ，Sepsis ，MODS 二、问答题：根据渗透改变脱水有几种类型？脱水的处理原则是什么？低钾血症的原因有哪些？补钾的注意事项是什么？单纯性酸碱失衡有哪几种类型？如何纠正代谢性酸中毒？如何判断原发性酸碱失衡？休克的临床表现有哪些？如何早期诊断？失血性休克扩容治疗的原则是什么？常用的复苏液有哪些？血容量补足的依据有哪些？休克的一般监测指标有哪些？有何意义？如何诊断与防治脓毒症？脓毒症干预的可能途径有哪些？举例说明阻断每个途径的实验方法。全身性外科感染经验性应用抗菌药的策略是什么？原发感染灶的处理：尽早，彻底充分引流。抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。支持治疗：输血、血浆、白蛋白以纠正贫血与低蛋白血症；PN 与胃肠营养结合以增强机体能量，维持正氮平衡，提高机体抵抗力。防治并发症：尽早而合理抗休克治疗，防治发生休克、肾衰、ARDS、消化道出血与水电解质、酸碱失衡。对症处理：降温、镇痛、吸氧等。免疫调理：见“脓毒症干预的可能途径”五、全身性外科感染的防治措施1. 诱导阶段2. 细胞因子合成和分泌阶段3. 细胞因子瀑布效应阶段4. 次级介质和效应细胞损害阶段在脓毒症病人，引起细胞因子产生的第一步是LPS 与细胞表面受体结合，因此，中和革兰阴性菌外膜的成分LPS 是抗介质治疗的首要措施。实验中阻断这一阶段的方法包括：抗- LPS 抗体、可溶性CD14 受体、抗- LBP 抗体、CD14 受体拮抗剂、BPI 等。目前，鼠和人源性抗核心LPS 单克隆抗体E5 和HA-1A 已经试用于临床革兰阴性菌感染病人的治疗，对出现革兰阴性菌血症或不伴有休克的病人具有一定疗效。作为另一种LPS 识别蛋白家族成分，BPI 与LPS 分子结合并阻止其巨噬细胞激活效应。BPI 是来源于中性白细胞嗜苯胺蓝颗粒中的抗菌及中和内毒素蛋白质，在啮齿及灵长类动物它可有效拮抗致死量的内毒素或革兰阴性菌攻击，其临床效果已进入Ⅱ期验证阶段。蛋白质合成、分泌过程中存在多个调控环节，如mRNA 从DNA 转录、mRNA 加工、RNA 翻译成蛋白质、翻译后蛋白质的加工和分泌，其中每一个环节都可作为脓毒症免疫治疗的目标。许多研究已经证实，阻断细胞因子合成有多种方法，作用于翻译前基因调控水平的药物包括己酮可可碱、氨力农[氨吡酮( amrinone)] 等，它们是磷酸二酪酶的抑制剂，可增加细胞内cAMP 水平，通过一种未知的机制干扰细胞内信号传递，从而减轻LPS 对靶细胞的反应。己酮可可碱在小鼠内毒素休克模型中可降低TNF-α合成，氨力农抑制LPS 诱导TNF-α产生的作用则更为有效。此外，皮质类固醇能阻断巨噬细胞中TNF-αmRNA 翻译的激活，因而可减少了TNF-α阻断TNF-α可采用抗TNF 抗体、可溶性TNF 受体、TNF 受体Fc 段嵌合蛋白等多种方法。在注射活菌攻击后给予抗TNF 抗体或TNF 受体Fc 段嵌合蛋白，目前的研究显示出了不一致性。早期治疗一般能获得较好的保护作用，延迟治疗在许多模型上缺乏保护作用，一般认为在LPS 攻击后延迟治疗不及攻击早期或预防性给药有效。TNF 可溶性受体有两种不同形式，即sTNFR p55 和sTNFR p75。可溶性TNF 受体的分泌被认为是阻断循环TNF-α和细胞TNF 受体反应的一种调节机制，从而减弱过量TNF-α所引起的效应。sTNFR P55 在限制TNF-α的毒性作用中具有肯定的效果，有资料显示其效果优于传统的抗TNF-α抗体。尽管在动物脓毒性休克和致死性模型上拮抗TNF-α已取得令人鼓舞的结果，但抗TNF-α抗体在降低28 d 病死率中仍末被证明有效。激活的内皮细胞相中性粒细胞可产生和释放多种介质，如花生四烯酸代谢产物、氧自由基、一氧化氮、血小板活化因子等。因此，在脓毒症病人中，设法阻断这些介质的作用可能有助