妊娠期妇女性病的诊断和治疗中国医学科学院中国协和医科大学皮肤病研究所韩国柱教授主任医师妊娠期性病的诊断妊娠梅毒梅毒的临床表现妊娠妇女梅毒的表现与其他妇女一致妊娠时宫颈充血外翻变脆更容易感染梅毒一般认为妊娠初3个月时梅毒螺旋体不易通过胎盘感染胎儿妊娠3个月后感染胎儿。也有报道在妊娠9周时胎儿已受感染受梅毒感染的胎盘大而苍白绒毛失去树枝状分布成棍棒状绒毛血管数量减少血管管腔闭塞导致缺血缺氧妊娠梅毒梅毒的临床表现妊娠时各期梅毒均可传给胎儿早期梅毒孕妇几乎100％不良后果（流产死产先天梅毒儿）晚期潜伏梅毒传染给胎儿的几率是10％妊娠梅毒梅毒的诊断妊娠梅毒妇女出现临床症状者仅为11% 早期诊断治疗效果越好妊娠初3个月内作RPR 检测发现阳性或可疑应作TPPA 试验予以证实在妊娠末3个月时再作RPR 检测以往有梅毒感染史和治疗不规则者即使妊娠初3个月RPR 为阴性或低滴度时应每个月作一次RPR 试验少数可疑梅毒孕妇RPR 阴性应考虑为前带现象妊娠梅毒妊娠期梅毒的诊断正常的妊娠期妇女偶可出现RPR 生物学假阳性要注意观察鉴别妊娠梅毒妇女治疗后RPR 滴度下降缓慢羊水的暗视野显微镜检查或梅毒螺旋体的DNA 的PCR 检查可以证实胎儿有无感染抗梅毒螺旋体IgM 抗体检查可以证实胎婴儿是否被感染妊娠梅毒妊娠期梅毒的处理梅毒感染不是妇女终止妊娠的指证一旦证实孕妇感染梅毒应及时治疗规范的方法是妊娠初3个月治疗1个疗程在妊娠最后3个月时再治疗1个疗程治疗妊娠梅毒的药物首选长效青霉素我国推荐疗法普鲁卡因80万u/ 日肌注共10天为1个疗程青霉素过敏用红霉素治疗的孕妇所生的新生儿要用青霉素补治早期梅毒孕妇治疗时45％可发生吉海反应出现宫缩胎动减少胎儿窘迫应住院治疗和观测妊娠期淋病妊娠期淋病的表现妊娠期妇女咽喉和直肠淋球菌感染率可升高可能与性行为的方式改变有关咽部淋球菌感染会增加播散性感染的危险性妊娠期的播散性淋病约占淋球菌败血症的40％～50％妊娠3个月内宫颈淋球菌感染可上行到输卵管感染但12周后宫腔被胎儿充满减少了上行感染的机会妊娠期淋病妊娠期血清黄体酮水平上升可抑制淋球菌的生长宫颈局部因素可限制淋球菌上行播散到子宫内膜及输卵管妊娠3个月后绒毛膜羊膜本身可成为淋球菌上行感染的部位妊娠期淋病妊娠期淋病的表现妊娠早期淋球菌宫颈炎可产生感染性流产（约35％）或人工流产后的宫内膜炎妊娠晚期可出现早产胎膜早破羊膜绒毛膜炎或产后感染新生儿淋球菌感染是重要的并发症淋球菌感染的产妇分娩的新生儿42％出现眼部感染30％出现口咽及呼吸道感染妊娠期淋病妊娠期淋病的诊断妊娠期妇女淋球菌感染多数为无症状者妊娠期妇女作淋球菌的检测十分重要初次产前检查时妊娠36～38周时主要依靠宫颈分泌物的培养妊娠期淋病淋病的诊断下列孕妇应作淋球菌检查性病高危妇女妊娠妊娠前不久有过淋病史或其他STD 史近期阴道分泌物异常宫颈口见粘液脓性分泌物近期丈夫患有淋病出现早产胎膜早破或发热下腹疼痛流产妊娠早期有过淋病史已经治疗至妊娠36~38周时应再作淋菌培养妊娠期淋病妊娠期淋病的诊断应该取宫颈管分泌物作细菌培养不主张女性作涂片检查正确取标本的方法是:扩阴器不要用液体石蜡先用一根棉拭子擦去宫颈口的脓液再用一根棉拭子插入宫颈管1.5 cm 处稍转动并保留10~30秒妊娠期淋病妊娠期淋病的治疗诊断一旦确立应立即治疗头孢曲松0.25 mg 单次肌注或大观霉素4 g 单次肌注及早治疗孕期淋病是预防新生儿淋菌感染的最好的方法妊娠期沙眼衣原体感染主要的临床表现输卵管炎早产低体重儿产褥热新生儿感染妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染的表现－－输卵管炎研究认为约2/3的输卵管性不育是由沙眼衣原体感染引起的输卵管阻塞和沙眼衣原体感染有密切的关系输卵管阻塞者70％衣原体抗体阳性反之仅为26％由输卵管不孕妇女用PCR 检测输卵管衣原体检测率为14.6％对照组为3.3％异位妊娠中1/3是由沙眼衣原体感染所致从异位妊娠者的宫颈和输卵管分离的衣原体分别为47.1％和26.5％有认为砂眼衣原体感染易引起流产妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染的表现－－早产低体重儿沙眼衣原体感染与早产的关系尚不能肯定沙眼衣原体感染与胎膜早破和低体重儿有关有学者认为孕妇有宫颈沙眼衣原体感染同时血清衣原体IgM 抗体水平升高说明有活动性感染则胎膜早破早产和发生低体重儿的危险性增加妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染的表现－－产褥感染孕妇沙眼衣原体感染与产褥期感染有关发生率为34％对照组发生率仅为8％沙眼衣原体感染妇女流产后盆腔炎的发生率为22～38％而对照组仅为2％～10％沙眼衣原体感染孕妇子宫内膜炎的发生率为28.6％对照组仅为8.15％妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体感染的表现－－新生儿感染沙眼衣原体感染的孕妇所生的新生儿50％被感染多是胎儿经过产道时而感染的新生儿沙眼衣原体结膜炎一般在出生后5～12天发生新生儿肺炎是在出生后1～3个月时发病沙眼衣原体感染的孕妇新生儿结膜炎和肺炎的发生率分别为45％和30％而对照组分别为18.3％和8.3％新生儿的鼻咽直肠和生殖道都是沙眼衣原体的聚集地可产生无症状感染妊娠期沙眼衣原体感染衣原体感染的诊断有下列情况者应作衣原体检查18岁以下的妊娠妇女不用屏障避孕者有多个性伴或近3个月来新换性伴者阴道分泌物异常或宫颈口见有粘液脓性分泌物者丈夫患有NGU 者出现流产和胎膜早破者妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体的检测标本的采取:将棉拭子插入宫颈管1.5 cm 处转动后获取标本有条件可作细胞培养也可作直接免疫荧光法试剂盒或乳胶免疫扩散试验妊娠期生殖道支原体感染.支原体的结构是一类大小和结构复杂的微生物介于病毒和细菌之间最小原核微生物能在培养基中培养，无细胞壁，形态呈多样性，在固体培养基上生长成特殊的油煎蛋样菌落妊娠期生殖道支原体感染分类：存在于人体的支原体有16种，存在于泌尿生殖道的有：	 	 解脲支原体	 	 人型支原体	 	 生殖支原体	 	 发酵支原体妊娠期生殖道支原体感染代谢：支原体主要在细胞外寄生，也可进入细胞内，争夺细胞内营养物质，影响蛋白质和DNA 的合成，使人体细胞染色体异常，导致死亡。支原体还可粘附在宿主细胞膜上，从细胞膜上吸取自身需要的营养，释放有毒代谢物质如H2O2 及氨，使细胞损伤。妊娠期生殖道支原体感染生殖道支原体感染的临床表现产生粘液脓性宫颈炎（MPC）解脲支原体与羊水感染绒膜羊膜炎出生低体重和早产有关人型支原体与早产子宫内膜炎和产后发热有关妊娠期生殖道支原体感染生殖道支原体感染的临床表现发现8％的发热性流产与孕妇的生殖支原体感染有关50％感染性流产和17％的非发热性流产与生殖支原体血清抗体阳性有关有学者用PCR 技术检测自然流产和人工流产胚胎组织中的脲素分解支原体检出率分别为33.3％和4.0％妊娠期生殖道支原体感染生殖道支原体感染的临床表现阴道支原体感染常与细菌性阴道病相关支原体感染常与下列因素有关：年轻打工初次妊娠收入低单身多性伴吸烟使用毒品妊娠期生殖道支原体感染有下列情况者应作支原体检测低于18岁的孕妇未婚怀孕经济收入低文化教育程度低有多性伴者吸毒者患细菌性阴道病者妊娠期生殖道支原体感染支原体的检测目前最常见感染生殖道的支原体有尿素分解脲原体和人型支原体支原体可以用培养的方法分离用棉拭子在宫颈管内1.5 cm 处取标本标本必须在48小时内接种否则应在-78℃液氮中保存妊娠期生殖器疱疹妊娠期生殖器疱疹的表现妊娠期初发生殖器疱疹比复发性生殖器疱疹者影响大主要孕妇体内早期产生的抗HSV-IgM 抗体不能进入胎儿体内而抗HSV-IgG 抗体还没有产生胎儿得不到保护复发性生殖器疱疹孕妇体内已存在IgG 抗体可以透过胎盘进入胎儿体内胎儿得到保护妊娠期生殖器疱疹妊娠期生殖器疱疹的表现孕期有症状的原发HSV 感染与自然流产早产出生低体重儿有关妊娠20周前HSV 原发感染流产发生率达54％妊娠20周后HSV 原发感染低体重儿（低于2500 g）发生率为35％新生儿HSV 感染达50％妊娠期生殖器疱疹妊娠期生殖器疱疹的表现HSV 经胎盘感染胎儿致胎儿发育异常的十分少见分娩时胎儿经过产道被感染较常见妊娠晚期HSV 原发感染时50％新生儿会受到感染无症状的复发性感染的孕妇新生儿的HSV 感染率为2～5/10万妊娠期生殖器疱疹妊娠期生殖器疱疹的表现新生儿的感染率还与胎膜早破有关胎膜破裂在4小时内新生儿感染率为5％超过4小时的感染率为85.7％新生儿感染的HSV 应与母亲一致HSV-2 为86％新生儿HSV 感染多为全身播散性感染死亡率可达70％～80％幸存者多有中枢神经系统后遗症妊娠期生殖器疱疹妊娠妇女生殖器疱疹的诊断妊娠期间发生生殖器疱疹妊娠前本人或丈夫有生殖器疱疹病史妊娠前后有多个性伴性交活动中未用屏障避孕法妊娠期生殖器疱疹妊娠期妇女生殖器疱疹的诊断常规作HSV 培养临床上较难做到对妊娠期妇女主要依靠临床观测和监护妊娠期初发生殖器疱疹可以致自发性流产或早产妊娠期尖锐湿疣妊娠期尖锐湿疣的临床表现妊娠妇女因激素代谢改变和免疫功能的抑制感染HPV 后尖锐湿疣生长迅速常可引起产道阻塞妊娠期常可引起宫颈上皮瘤恶变加快新生儿和儿童喉乳头瘤或生殖道HPV 感染是与母亲生殖道的HPV 感染有关的妊娠期尖锐湿疣尖锐湿疣的诊断妊娠期尖锐湿疣的发病主要靠临床观测适当可用醋酸白试验PCR 试验有助于诊断但一般较难做到母亲在妊娠前曾患过尖锐湿疣应密切监测在妊娠期间丈夫患有尖锐湿疣应注意分离并密切监测妊娠期妇女应作宫颈Pap 涂片检查CIN 妊娠期阴道毛滴虫感染阴道毛滴虫感染的临床表现妊娠期妇女阴道毛滴虫感染可增加早产胎膜早破出生低体重儿的危险性妊娠期妇女阴道毛滴虫感染可增加产后发生产褥热的危险性但有些学者认为是由与此同时并发的细菌感染所致的受母亲影响新生儿易感阴道毛滴虫感染率为5％主要表现为阴道炎尿路感染少数报道有新生儿肺炎妊娠期阴道毛滴虫感染阴道毛滴虫感染的诊断阴道分泌物直接涂片镜检分泌物接种于培养基要比镜检更敏感凡有阴道炎的孕妇每次产前检查都应该作毛滴虫检查妊娠期细菌性阴道病妊娠期细菌性阴道病的表现可导致：产后感染胎膜早破产时发热产后子宫内膜炎细菌性阴道病与早产密切有关研究证明系统性治疗孕妇的细菌性阴道病可使早产减少可能系统性治疗消除了隐性的上行性感染阴道局部用药不能阻止早产的发生妊娠期细菌性阴道病妊娠期细菌性阴道病的表现阴道加德诺菌和厌氧菌可导致新