妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤葡萄胎定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole ）因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名分类完全性葡萄胎部分性葡萄胎发病相关因素完全性葡萄胎地域差异（种族因素）营养状况与社会经济因素年龄前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较临床表现随着超声检查和HCG 测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见典型症状停经后阴道流血子宫异常增大、变软妊娠呕吐子痫前期征象卵巢黄素化囊肿腹痛甲状腺功能亢进征象葡萄胎排空后HCG 的消退规律首次降至阴性的平均时间大约为9周最长不超过14 周葡萄胎排空后HCG 持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤高危因素有①HCG>100,000U/L ②子宫明显大于相应孕周③卵巢黄素化囊肿直径>6cm ④年龄>40 岁和重复葡萄胎诊断症状体征辅助检查超声检查绒毛膜促性腺激素（HCG ）测定根据动态变化或结合超声作出诊断诊断流式细胞测定：确定二倍体或三倍体其他：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等组织学诊断是葡萄胎的确诊方法鉴别诊断流产双胎妊娠羊水过多处理（清宫）一经确诊，应及时清宫有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情首选吸刮术，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素每次刮出物，必须送组织学检查处理卵巢黄素化囊肿：一般不作处理预防性化疗：不作常规推荐，不能替代随访适用于有高危因素且随访困难者子宫切除术：适用于年龄较大、无生育要求者不能预防子宫外转移和替代随访随访对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义随访内容HCG 定量测定注意有无异常阴道流血等症状妇科检查定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药HCG 随访葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年此后可每半年一次，共随访2年国外也推荐每2个月一次，共随访1年妊娠滋养细胞肿瘤60% 继发于葡萄胎30% 继发于流产10% 继发于足月妊娠或异位妊娠侵蚀性葡萄胎病理特征大体观：子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织镜下：侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影绒癌病理特征大体观：肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死镜下特点：细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死临床表现（无转移）不规则阴道流血子宫复旧不全或不均匀性增大卵巢黄素化囊肿腹痛假孕症状临床表现（转移性）原发灶症状转移灶症状肺转移—常见阴道转移—第二常见肝，脑转移—主要致死原因其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等临床诊断症状和体征葡萄胎排空后或流产足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血和（或）转移灶及其相应症状和体征应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能临床诊断血HCG 测定葡萄胎后GTN 主要的诊断依据葡萄胎后诊断标准①HCG 测定4次呈平台状态（10 ％），并持续3周或更长时间，即1，7，14 ，21 日②HCG 测定3次升高（>10 ％），并至少持续2周或更长时间，即1，7，14 日③HCG 水平持续异常达6个月或更长排除妊娠物残留或再次妊娠临床诊断非葡萄胎后GTN 诊断标准足月产、流产和异位妊娠后HCG 4 周以上血HCG 仍持续高水平，或一度下降后又上升排除妊娠物残留或再次妊娠临床诊断胸部X线摄片：肺转移CT ：较小病灶的肺转移、脑转移磁共振检查：肝、脑转移超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移组织学诊断侵蚀性葡萄胎：在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影绒癌：成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期(FIGO, 2000 年) 改良FIGO 预后评分系统(FIGO, 2000 年) 治疗原则以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗治疗（1）化疗低危患者首选单一药物化疗高危患者首选联合化疗推荐常用单药化疗药物及其用法联合化疗方案及用法联合化疗方案及用法（续）化疗疗效评估每一疗程结束后每周一次测定血HCG ，结合妇科检查、超声、胸片、CT 等检查在每疗程化疗结束至18 日内，血HCG 下降至少1个对数称为有效化疗毒副反应防治毒副反应：依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等防治：化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理化疗停药指征（低危GTN ）HCG 每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗对于化疗过程中HCG 下降缓慢和病变广泛者通常给予2～3个疗程的化疗化疗停药指征（高危GTN ）首选推荐：持续到HCG 阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO 建议：HCG 阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗手术治疗主要作为辅助治疗对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一定作用，在一些特定的情况下应用手术治疗全子宫切除术：对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术手术治疗病灶剜出术：适用有生育要求的年轻妇女，血HCG 水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶肺切除术：多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶治疗放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶耐药复发病例的治疗预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发化疗：二线联合方案，如EP-EMA ，BEP 等综合治疗和探索新的治疗手段随访严密随访，内容同葡萄胎第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO 推荐: I ～III 期随访1年，IV 期2年随访期间应严格避孕，一般于化疗停止≥12 个月才可妊娠概念起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良病理大体观：肿瘤可突向宫腔的息肉样组织；可局限于子宫肌层内，界限清楚；也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色镜下：肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构免疫组化：HCG 和HPL 阳性临床表现发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎妊娠症状：闭经后不规则阴道流血或月经过多体征：子宫均匀性或不规则增大临床表现仅少数病例发生子宫外转移受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结辅助检查血-HCG ：多数阴性或轻度升高与肿瘤负荷不成比例，无评估预后的价值HPL ：一般为轻度升高或阴性超声检查：缺乏特异性组织学诊断确诊依据大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本临床分期可采用FIGO 分期中的解剖学分期预后评分系统不适用于PSTT 预后相关高危因素：肿瘤细胞有丝分裂指数＞5个/10HPF 距先前妊娠时间＞2年有子宫外转移病灶处理手术：首选全子宫切除及双侧附件切除术年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢术后辅助性化疗：仅限于有高危因素者首选方案为EMA-CO 随访同其他滋养细胞肿瘤随访第二节妊娠滋养细胞肿瘤2 周28 ～30mg/(kg·d) 静脉滴注，连续8～10 日5-Fu 2周10 ～12  g/(kg·d) 静脉滴注，连续5日Act-D 250mg 静脉滴注,维持12 小时MTX （24 小时后用）0.1mg/(kg·d) 肌内注射，第2,4,6,8 日四氢叶酸(CF) 2周1mg/(kg·d) 肌内注射，第1,3,5,7 日MTX + 1周50mg/m2  肌内注射Weekly MTX 2周0.4mg/(kg·d) 肌内注射，连续5日MTX 疗程间隔剂量、给药途径、疗程日数药物第二节妊娠滋养细胞肿瘤6 g/kg·d ，静脉滴注8日KSM 26 ～28mg/kg·d ，静脉滴注8日5-Fu 3周5-Fu+KSM 疗程间隔剂量、给药途径、疗程日数方案第二节妊娠滋养细胞肿瘤第8日VCR1.0mg/m2 ，静脉注射；CTX600mg/m2 ，静脉滴注第二部分CO 第4至7日休息（无化疗）第3日四氢叶酸15mg ，肌内注射，每12 小时1次，共2次。第2日VP16 100mg/m2 ，静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸(CF)15mg ，肌内注射（从静脉注射MTX 开始算起24 小时给，每12 小时1次，共2次）第1日VP16 100mg/m2  静脉滴注；Act-D 0.5mg 静脉注射；MTX 100 mg/m2 静脉注射；MTX 200mg/m2 静脉滴注12 小时第一部分EMA 疗程间隔2周EMA-CO 第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT 第三十四章妊娠滋养细胞疾病第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤第三节胎盘部位滋养细胞肿瘤* 第三十四章妊娠滋养细胞疾病* * * 《妇产科学》(第7版) 配套课件普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用第三十四章妊娠滋养细胞疾病Gestational Trophoblastic Disease, GTD 编者：谢幸（浙江大学医学院）}妊娠滋养细胞肿瘤第一节葡萄胎Hydatidiform Mole 第三十四章妊娠滋养细胞疾病第一节葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一节葡萄胎存在缺乏羊膜、胎儿红细胞存在缺乏滋养层基质内陷存在缺乏绒毛呈扇形局限弥漫滋养细胞增生局限弥漫绒毛水肿存在缺乏胚胎或胎儿组织三倍体46 ，XX （90% ）和46 ，XY 核型部分性葡萄胎完全性葡萄胎特征第一节葡萄胎第一节葡萄胎第一节葡萄胎第一节葡萄胎第一节葡萄胎第一节葡萄胎第一节葡萄胎第一节葡萄胎第一节葡萄胎第一节葡萄胎第二节妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN 第三十四章妊娠滋养细胞疾病第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤所有其他转移Ⅳ期病变转移至肺,有或无生殖系统病变III 期病变扩散,但仍局限于生殖器官( 附件、阴道、阔韧带) II 期病变局限于子宫I期第二节妊娠滋养细胞肿瘤＞8 5～8 1～4 －转移病灶数目二种或二种以上联合化疗单药－－先前失败化疗肝、脑胃肠道脾、肾肺转移部位- ≥5cm 3～4 cm  －最大肿瘤大小(包括子宫) ＞10 ５＞10 ４～10 ５10 ３～10 ４＜10 ３治疗前血HCG(mIU/ml) ≥13 7～12 4～6 ＜4 距前次妊娠时间(月) - 足月产流产葡萄胎前次妊娠- - ≥40 ＜40 年龄(岁) 4 2 1 0 评分*  预后评分总分≤6 分为低危，＞7分为高危第二节妊娠滋养细胞肿瘤第二节妊娠滋养细胞肿瘤* 第三十四章妊娠滋养细胞疾病* *