深静脉置管术 ●概述概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。历史1733年Stephen Hales 玻璃管插入母马IJV 测压1905 年Bleichroder 首先用于人体1929 年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac 首次报告SCV 1962 年Wilson 介绍监测CVP 1966 年Hermosura Colleagues 首先报告IJV 适应证治疗a. 外周静脉穿刺困难b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术监测a. 危重病人抢救和大手术期行CVP 监测b Swan-Ganz 导管监测c 心导管检查明确诊断急救a. 放置起搏器电极b 急救用药●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术●解剖特征颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由SCM 覆盖上段位于SCM 内侧，颈内动脉后方中段位于SCM 前缘下面，颈总动脉后外侧下段位于SCM 胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方在胸锁关节处与SCV 汇合成无名静脉选择RIJV 穿刺优于LIJV a. RIJV 与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线b. 右侧胸膜顶低于左侧c. 右侧无胸导管穿刺法1=Boulanger （1976 ）2=Brindman 和Costley （1973 ）3=Mostert 等（1970 ）4=Ciretta 和Gatel （1972 ）5=Jernigan 等（1970 ）6=Paily 等（1970 ）7=Vaughan 和Weygandt （1973 ）8=Rao 等（1977 ）9=English 等（1969 ）10=Prince 等（1976 ）11=Hall 等（1977 ）前路法定位：a.SCM 前缘向内推开颈总动脉，SCM 中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）b. 颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0 cm 。进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头, SCM 中段后面进入IJV 中路法：定位：a.SCM 三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上缘2~3横指b. 颈总动脉前外侧进针：针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM 锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV 正好经此而下行与SCV 汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1-1.5 cm 进针。针干与中线平行，与皮肤呈30°-45°，朝尾端前进2-3 cm 即可成功；若不成，针尖略偏外。后路法：定位：SCM 外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）进针：针干呈水平位，在SCM 的深部，指向胸骨柄上窝。●操作方法物品准备a. 静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、生理盐水、局麻药b. 深静脉套管体位a. 去枕平卧，头转向对侧b. 肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15° C. 穿刺侧大腿外展、外旋30~45° 消毒、铺巾局麻定位a.1 ％procaine or 1% lidocaine 3~4ml b.试穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a. 穿刺路径，保持负压b. 进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不高c. 置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不能用力外拔d. 外套管，捻转前进，扩管有度e. 置导管固定a. 粘贴，缝线b. 皮下潜行●注意事项进针深度a. 一般1.5~3 cm ，肥胖者2~4 cm b. 进针方向与角度不合适，静脉张力过低，被推扁后贯穿c. 有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁掌握多种进路a. 避免一种进路反复多次穿刺b. 注意病人体位和局部解剖标志置管长度a. 男13~15 cm ，女12~14 cm ，小儿5~8 cm b. 过深，心律失常、影响监测结果c. 回血不畅避免空气进入a. 体位不合适，CVP 低，深吸气b. 重视每一个操作环节，手指堵住针尾●并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，4.5~23% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清处理：a. 立即拔针，指压5~10 min ，否则可发生血肿b. 若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5% 原因：a. 操作技术不熟练；b. 病人不配合，烦燥不安c. 胸廓畸形，胸膜有粘连表现：a. 一般发生局限气胸，病人可无症状，自行闭合b. 呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗3．气栓：少见，但可致命原因：a. 穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b. 导管接头脱开，占气栓发生率的71~93% （100 ml 空气即可致命；5 cmH2O 14G/1.83mm,1sec ）表现：a. 突发呼吸困难b. 右室流出道阻塞，CO 下降，缺血、缺氧诊断：a. 应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b. 心尖部可闻及水轮样杂音c. 超声波检查有助于诊断处理：a. 左侧头低位，通过导管抽吸空气b. 经皮行右室穿刺抽气c. 急诊行体外循环4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率 为70％，好发于右房44％，右室36％原因：a. 置管过深b. 导管质地较硬，不光滑，钝园c. 心脏原有病理性改变表现：a. 突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b. 低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远急救：a. 立即中止经深静脉导管注输b. 将CVC 输注器的高度降之低于病人心脏水平c. 若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压预防：a. 选用质软，硬度适当的导管b. 置管不宜过深(12~14 cm) ，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c. 防止导管移动，固定确切d. 注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。5．感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman 统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。原因：a. 无菌操作技术b. 病人全身状况，机体抵抗力c. 导管留置时间及无菌护理d. 局部组织损伤、血肿、感染灶e. 输液种类：高营养液表现：a. 出现不能解释的寒战，发热b. 局部压痛和炎症反应c. 白细胞数增高，血培养确诊处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗6．神经和淋巴管损伤原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位淋巴管损伤：IJV 与SCV 汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸●概述概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。――仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。历史1733年Stephen Hales 玻璃管插入母马IJV 测压1905 年Bleichroder 首先用于人体1929 年Forssman对急救给药意义1952年Awbaniac 首次报告SCV 1962 年Wilson 介绍监测CVP 1966 年Hermosura Colleagues 首先报告IJV 适应证治疗a. 外周静脉穿刺困难b. 长期输液治疗c. 大量、快速扩容通道d. 胃肠外营养治疗e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）f. 血液透析、血浆置换术监测a. 危重病人抢救和大手术期行CVP 监测b Swan-Ganz 导管监测c 心导管检查明确诊断急救a. 放置起搏器电极b 急救用药●禁忌证广泛上腔静脉系统血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障碍不合作，燥动不安病人* 颈内静脉穿刺置管术* 锁骨下静脉穿刺置管术* 股静脉穿刺置管术预防：a. 严格无菌操作，每隔24 h 更换全套输液装置，放置细菌过滤器，滤孔0.45 um b. 导管留置时间不宜过长，2~4 W 154day c. 穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换敷料d. 保持局部周围干净，尤其股静脉置管者e. 增强全身机体抵抗力锁骨下静脉穿刺置管术1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2 ）并发症的发生率较高，特别是气胸3 ）特别适用于颈动脉手术；4 ）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。锁骨下静脉的解剖△腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约3~4cm △前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌△锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌颈内静脉△锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.5~1.0cm 。锁骨下静脉穿刺方法锁骨下径路锁骨上径路穿刺方法一、锁骨下径路△体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15° 肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧△穿刺点定位：锁骨中、外1/3 交界处，锁骨下1.0cm △皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可△穿刺：先用0.5% 利多卡因作穿刺点局麻右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈25~30° ，进针3~5cm 。要求：1. 尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2. 贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm 二、锁骨上径路△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝△穿刺点定位胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm △消毒铺巾△穿刺：针干与锁骨或矢状切面呈45° 角在冠状面针干呈水平或略前偏15° 朝向胸锁关节进针1.5~2.0cm  股静脉穿刺置管术解剖特点股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm 处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。表6 PAWP 与LVEDP 差异的各种情况PAWP ＞LVEDP PAWP ＜LVEDP 1. 正压通气1. 主动脉瓣返流2.PEEP 2. 左心室顺应性降低3. 胸内压↑3. 肺动脉分支减少4.PAC 不在肺III 区（全肺切除术、肺栓塞）5. 慢性阻塞性肺疾患6. 心动过速7. 肺血管阻力↑8. 二尖瓣阻塞（狭窄）9. 肺静脉受压（肿瘤）10. 二尖瓣返流11. 心内左向右分流PCWP>LVEDP Positive-pressure ventilation PEEP Increased intrathoracic pressure Non-West Lung Zone III PAC placement Chronic obstructive pulmonary disease Increased pulmonary vascular resistance Left atrial myxoma Mitral valve disease(stenosis,regurgitation) PCWP25mmHg 并发症（1）中心静脉穿刺引起的并发症误入动脉血肿神经损害气胸气栓并发症（2）插管过程中引起的并发症一般心律失常严重心律失常（室