神经-肌肉疾病神经-肌肉疾病第十七章神经-肌接头疾病第十八章肌肉疾病第十七章、神经-肌接头疾病第一节、概述第二节、重症肌无力第三节、Lambert-Eation 综合征第一节、概述1 发病原理：神经－肌肉接头是通过突触连接而实现传导的。其过程是电学与化学传递相结合的复杂的过程。它包括冲动从神经轴突传到神经末梢，钙离子内流使突触囊泡释放Ach, 其中1／3与突触后膜上的AchR 结合，产生终板电位，当达到一定幅度时可引起肌肉收缩，1／3分子被AchE 破坏，其余1／3则被再摄取，准备再一次释放。而肌肉收缩能量源于线粒体产生的ＡＴＰ。上述各环节出现障碍均引起疾病。第一节、概述2 各环节传递障碍可能出现的疾病：突触前膜病变：肉毒杆菌中毒与高镁血症；L-E 综合征与氨基甙中毒：前膜Ach 释放障碍；有机磷中毒：AchE 活力过弱，Ach 过多；MG ：后膜受体过少或功能下降；美洲箭毒：阻断后膜受体。等第二节、重症肌无力（ＭＧ）定义：本病是一种神经－肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病。临床特征通常为部分或全身骨骼肌易于疲劳，通常在活动后加重，休息后减轻和晨轻暮重之特点。第二节、ＭＧ－病因学1 病因学与机制：实验研究证明，本病的突触后膜上的ＡchR 受体数目大量减少，从而确定ＭＧ的发病机制是体内产生了AchR 抗体，在补体的参与下产生免疫应答，破坏了大量的AchR 。约80%-90% 的病人可测定出AchR 抗体。10%-15% 通常合并胸腺肿瘤,约70% 有胸腺肥大,据认为是病毒或某些特异性因子子感染了胸腺,刺激机体产生了AchR 抗体。第二节、ＭＧ－病因学２临床研究证明，相当数量的ＭＧ与甲亢、甲状腺炎、ＳＬＥ、类风湿性关节炎等常合并存在，故认为ＭＧ是一种自身免疫性疾病。第二节、ＭＧ－病理学肌肉本身的变化不是很明显。50% 的病例肌肉有淋巴细胞浸润，灶性肌坏死。最突出的改变在神经－肌接头处，电镜下见突触后膜皱摺减少，突触后膜平坦，突触间隙增宽。第二节、ＭＧ－临床表现１发病年龄：40 岁以前女性多见；中年以后男性多见，50-60 岁的患者多合并胸腺瘤且男性居多。诱因：多为感染、精神创伤、过劳、妊娠、分娩等。起病方式：大多数隐袭发病。首发症状：眼肌无力。第二节、ＭＧ－临床表现２大致受累肌顺序：眼外肌－头面部肌肉－咀嚼肌－颈肌－四肢近端肌－远端肌及全身。症状特征：活动后加重，休息后减轻（症状波动或“晨轻暮重”）。ＭＧ危象：如本病侵犯呼吸肌出现呼吸困难则称为ＭＧ危象，是致死的主要原因。病程：少数发病后２－３年内自然缓解，大多数迁延不愈，少数呈暴发起病。MG 危象分三种情况肌无力危象；因抗胆碱酯药用量不足引起，药物试验可证实。胆碱能危象：因抗胆碱酯药过量所致，临床表现类似于有机磷中毒。反拗性危象：对抗胆碱酯药不敏感所致。重症肌无力-眼肌无力重症肌无力-用新斯的明之前重症肌无力-用新斯的明之后第二节、临床分型据Osserman 分型１型：眼肌型（15-20% ）：限于眼外肌受累。２Ａ型：轻度全身型（30% ）：呼吸肌常不受累。２Ｂ型：中度全身型（25% ）：呼吸肌可受累。３型：重症激进型（15% ）：常出现ＭＧ危象。４型：迟发重症型（10% ）：常合并胸腺瘤。第二节实验室检查胸腺：X线或CT 。肌肉电生理检查：重复电刺激阳性。AchR-Ab 检测：阳性率较高。第二节、诊断学多根据有上述特征性临床表现，加上下述试验，多可确诊。１．Jolly 试验：重复动作３０次２．抗胆碱酯酶药物试验：腾喜龙10mg, IV, 先2mg, 再8mg, 症状迅速缓解为阳性。或新斯的明试验：1mg IM, 20 分钟症状减轻为阳性。３．重复电刺激试验：递减＞１０％为阳性。４．ＡｃｈＲ抗体滴度测定：第二节、鉴别诊断学Lambert-Eaton 综合征：为一组免疫性疾病，２/３合并癌肿，多见于肺癌。临床表现为肌无力，但以四肢肌为主，下肢重于上肢，头面部肌肉很少受累。患肢无力在短时收缩后肌力增强，持续收缩后呈病态疲劳。药物试验呈阳性，但欠敏感。高频重复电刺激反而增强＞30% 。肉毒杆菌中毒：流行病学病史很重要。第二节、治疗学－１一．治疗１．抗胆碱酯酶药：吡啶斯的明等。２．病因治疗：（1）皮质类固醇：对40 负、岁以上成人尤其男性有效。三个用药方法。少数病例，因用药期间可能出现危象，故应提高警惕。（2）免疫抑制剂：环磷酰胺或硫唑嘌呤等。第二节、治疗学－２（3）、血浆置换：疗效确切，症状缓解快。（4）、放射治疗：对胸腺的放射治疗。（5）、胸腺摘除：对胸腺增生者效果好。约70% 有效。注意事项：忌用神经－肌肉接头阻滞剂：如氨基类抗生素，奎宁，奎尼丁，心得安，氯丙嗪等，及肌松剂第二节、ＭＧ危象处理第一步：辨别是哪一类型危象。肌无力危象：抗AchE 药量不足。胆碱能危象：抗AchE 药过量，似有机磷中毒表现。反拗性危象：对抗AchE 药不敏感引起。第二步：关键是管理好呼吸机能，同时对症治疗。可考虑使用激素。第三步：调整抗AchE 药物。第十八章肌肉疾病概述进行性肌营养不良症周期性瘫痪多发性肌炎其他肌疾病第一节肌肉疾病-概述肌肉疾病：是指各种原因所致的骨骼肌疾病。常见的有：肌营养不良症各种原因所致的肌炎代谢性肌病线粒体肌病等第二节：进行性肌营养不良概述本病为原发肌肉病变，与遗传有关，大多数的家族史。临床特征为缓慢进行性加重的对称性肌无力，肌肉萎缩，或伴假性肥大。病因与发病机制病因与病机：遗传性疾病，大多有家族史。因基因缺陷而造成。病理学基本的病理学改变为肌纤维的坏死与再生，肌膜核内移。随着病程进展，肌细胞大小差异不断增加。肥大肌细胞横纹消失，光学显微镜呈玻璃样变。肌间质大量脂肪组织与结缔组织增生。临床表现学-1 不同类型临床表现不同。１．假肥大型：包括ＤＭＤ和ＢＭＤ。临床表现学-2  Duchenne 型肌营养不良（ＤＭＤ）：为Ｘ性连锁隐性遗传。为男性发病，多在４岁以前发病。肌无力躯干及四肢近端始，再渐向全身发展。因腰椎前凸形成鸭步，Ｇｏｗｅｒｓ征，翼状肩胛。假性肌肥大，多数伴心肌受累，病程呈进行性加重，多在１５岁前卧床，晚期可累及面肌，肢体裁远端肌肉，出现肌肉挛缩和骨胳变形，智能减退．多在３０岁前死亡。肌电图检查为肌原性损害。血清肌酶学显著异常。临床表现学-3 Becher 型（ＢＭＤ）：为性连锁隐性遗传。发病年龄５－２５岁，平均１１岁。临床表现类似ＤＭＤ，但进展稍慢。多不伴心肌受累。病程２５年以上。肌电图与肌酶学同ＤＭＤ。２．面肩肱型：属常染色体显性遗传。多于青春期发病，受累肌肉从头面部开始，进一步向下发展，较早出翼状肩胛。心肌多不受累。病情进展慢。肌电图与肌酶学可轻度异常。临床表现学-4 ３．肢带型：属常染色体隐性遗传。发病年龄１０－２０岁。骨盆带肌首先受累，－－鸭步，以后才出现肩胛带肌萎缩－－翼状肩胛。面部肌肉不受累。肌电图与肌酶学显著异常。４．眼咽型：眼、面、咽部肌受累常见。５．其他类型：诊断与鉴别诊断学诊断与鉴别诊断：临床表现，遗传家族史，加是肌电图，肌酶学，以及肌肉活检。鉴别１．少年型近端型脊髓性肌萎缩症：临床表现相似，但呈神经源性肌电图改变。鉴别２．慢性多发性肌炎：肌肉活检有助于鉴别。治疗学无特效疗法，以支持治疗为主。加强遗传咨询，产前基因分析肌营养不良肌营养不良肌营养不良Gowers 氏征肌营养不良-腓肠肌假性肥大肌营养不良-肌纤维结缔组织化第三节、周期性瘫痪本病是反复发作的骨胳肌驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。发作时大多数伴血清钾的降低。按血清钾的水一产高低，可分三型：低血钾型，正常血钾型，高血钾型。临床以前者为多见。其中有部分病例合并甲亢，称之甲亢性周期性瘫痪．本节以低钾性周期性瘫痪重点介绍。病因与病机本病属常染色体显性遗传性疾病。但我国以散发多见。饱食和剧烈运动再经休息后，此时钾离子进入细胞内增加，血清钾降低。钾离子在肌细胞两侧不能维持正常比例，肌膜不能维持正常的静息电位。在患者中肌细胞内膜经常处于轻度去极化，且不稳定，相继产生钠离子通路受阻，从而出现肌肉对神经传递电兴奋无反应或低反应现象。病理学肌浆网的空泡化。电镜下可见空泡由肌浆网和横管系统扩张形成，并可见钠含量增多，钾含量下降。临床表现学-1 １．多于青少年发病，男性多见。２．诱因：劳累，过食，寒冷，焦虑等。３．多见于睡眠中发病，肌无力为对称性软瘫，先下肢后上肢，近端为重。４．一般头颈部肌肉不受累，呼吸肌亦无影响，膀胱直肠无影响。但心血管系统可受累。临床表现学-2 ５．极少数严重病例出现呼吸肌麻痹，可致死．６．病程反复，数周数月或几年发作一次。７．一部分病例合并有甲亢。８．其他症状：多为自主神经症状，如口渴，多汗，少尿，潮红，肢体疼痛，感觉异常等．但无客观感觉障碍．诊断与鉴别诊断学病史，症状与体征，血清钾，心电图改变。引起低钾其他原因：原发性醛固酮增多症，肾小管酸中毒，排钾利尿剂，应用激素等．多次反复发作应查明原因．鉴别：１．急性钡中毒。常为工业中毒，可溶性钡盐经肠道吸收后中毒．病史很重要．２．格林－巴利综合征。治疗学低血钾型：补钾。以口服为优。发作时每天１０克左右，静脉补钾不佳。高血钾型：一般无需治疗。重者可作５％葡萄糖＋胰岛素治疗。亦可用排钾种尿剂．正常血钾型：发作时静脉滴注大量生理盐水。针对甲亢等病因作相应治疗．谢谢大家！* *