神经生理治疗技术浙江省人民医院康复医学科谭同才神经生理治疗技术( neurophyisological therapy) 常用的为神经发育疗法( neurodevelopment treatment，NDT) 和运动再学习技术( motor relearning program，MRP)。神经发育疗法是20世纪40年代开始出现的治疗脑损伤后肢体运动障碍的方法，其典型代表为Bobath 技术、Brunnstrom 技术、Rood 技术、Kabat-Knott-Voss 技术(又称为PNF 技术)，这些技术具有以下共同特点：(1)治疗原则：以神经系统作为治疗重点对象，将神经发育学、神经生理学的基本原理和法则应用到脑损伤后运动障碍的康复治疗中。(2)治疗目的：把治疗与功能活动特别是ADL 结合起来，在治疗环境中学习动作，在实际环境中使用已经掌握的动作并进一步发展技巧性动作。(3)治疗顺序：按照头－尾，近端－远端的顺序治疗，将治疗变成学习和控制动作的过程。在治疗中强调先作等长练习(如保持静态姿势)，后作等张练习(如在某一姿势上作运动)；先练习离心性控制(如离开姿势的运动)，再练习向心性控制(如向着姿势的运动)；先掌握对称性的运动模式，后掌握不对称性的运动模式。(4)治疗方法：应用多种感觉刺激，包括躯体、语言、视觉等，并认为重复强化训练对动作的掌握、运动控制及协调具有十分重要的作用。(5)工作方式：强调早期治疗、综合治疗以及各相关专业的全力配合如物理治疗( PT)、作业治疗(0 T)、言语治疗( ST)、心理治疗以及社会工作者等的积极配合；重视患者及其家属的主动参与，这是治疗成功与否的关键因素。运动再学习疗法( motor relearning program，MRP) 把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练的过程，以神经生理学、运动科学、生物力学、行为科学等为理论基础，以脑损伤后的可塑性和功能重组为理论依据。认为实现功能重组的主要条件是需要进行针对性的练习活动，练习的越多，功能重组就越有效，特别是早期练习有关的运动。而缺少练习则可能产生继发性神经萎缩或形成不正常的神经突触。MRP 主张通过多种反馈(视、听、皮肤、体位、手的引导)来强化训练效果，充分利用反馈在运动控制中的作用。运动再学习疗法由七部分组成，包含了13常生活中的基本运动功能。分别为：①上肢功能；②口面部功能；③仰卧到床边坐起；④坐位平衡；⑤站起与坐下；⑥站立平衡；⑦步行。治疗时根据患者存在的具体问题选择最适合患者的部分开始训练，每一部分分为四个步骤：①了解正常的活动成分并通过观察患者的动作来分析缺失的基本成分；②针对患者丧失的运动成分，通过简洁的解释和指令，反复多次的练习，并配合语言、视觉反馈及手法指导，重新恢复已经丧失的运动功能；③把所掌握的运动成分与正常的运动结合起来，不断纠正异常，使其逐渐正常化；④在真实的生沽环境中练习已经掌握的运动功能，使其不断熟练。1. Bobath 技术（1）理论基础：包括灵活运用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习，重视技巧性动作的掌握和整体治疗。主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如自发性姿势反射和于衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。Bobath 认为，运动是人类固有的特性，运动的感觉可以通过后天不断的学习而获得。一个比较简单的例子是儿童如何骑自行车，在这一过程中，儿童通过体验正确的骑自行车感觉来掌握骑车技术，而不是听成人对骑车要领的描述或所作的骑车示范。康复治疗同样如此，如在儿童脑瘫的训练中：通过控制和引导儿童运动的输出来影响感觉的输入，逐渐减少帮助，最终，儿童学会在没有任何帮助下控制自己的运动。技巧性动作以姿势控制，调正反应，平衡反应及其他保护性反应为基础，基本技巧包括中线对称、直立反应、躯干旋转等。Bobath 认为，脑损伤患者在获得这些基本技巧后，比较容易达到不同的运动阶段，例如：在掌握中线对称后，几乎不需要经过特别练习，就可以掌握坐位技巧。Bobath 技术主张按照正常个体发育的顺序，利用正常感觉反馈输入，如自发性姿势反射和平衡反应调节肌张力，诱发正常的运动反应输出，通过中枢神经系统对运动输出加以重组而改善运动功能。先学习并掌握基本的姿势与运动模式，然后逐渐转变为日常生活中复杂的功能性、技巧性动作。2)基本技术与手法：控制关键点：关键点( keypoint) 是指人体的某些特定部位，这些部位对身体其他部位或肢体的肌张力具有重要影响。治疗中治疗者通过在关键点上的手法操作来抑制异常的姿势反射和肌警方：引出或促进正常的肌张力、姿势反射和平衡反应。对关键点的控制是Bobath 技术中手法操作的核心，常与反射性抑制综合应用。人体关键点包括中部关键点如头部、躯干、胸骨中下段；近端关键点如上肢的肩峰，下肢的髂前上棘；远端关键点如上肢的拇指，下肢的拇趾。反射性抑制：躯干屈肌张力增高时，把头部放置在过伸位，可以降低屈肌张力，增加伸肌张力；躯干伸肌张力增高时，把头放置在屈曲位，可以降低伸肌张力，增加屈肌张力；躯干屈肌与伸肌张力增高时，可以通过旋转躯干(保持骨盆不动)来抑制。肢体屈肌张力增高时可取肢体外旋位，外展肌张力增高时可取肢体内旋位，上臂屈肌痉挛时，取肢体的对称性伸展(保持头在中立位，以排除不对称紧张性颈反射)。躯干、头、肢体的伸肌张力均增高时，使髋屈曲外展并屈膝即可抑制。颈、臂及手出现屈曲痉挛时，可取上臂水平外展或对角线伸展来抑制；躯干与髋出现痉挛时，可将臂上举过头，以促进躯干及髋的伸展。调正反应：当身体偏离正常姿势时，人体会自发性地出现恢复正常姿势的动作，即头部位置，头部对躯干位置，四肢对躯干位置等恢复正常的一系列反应，称为调正反应。根据感受刺激部位和动作效应出现的部位，可将调正反应分为四类：发自颈部作用于躯干，发自迷路作用于头部，发自躯干作用于颈部，以及发自眼睛作用于头部。平衡反应是比调正反应更高级的维持全身平衡的一种反应。当人体突然受到外界刺激引起重心变化时，四肢和躯干出现一种自动运动，以恢复重心到原有稳定状态。感觉刺激：Bobath 技术中常用的感觉刺激主要有加压或负重，放置及保持，轻推等。2．Rood 技术(1)基本理论：包括利用多种感觉刺激运动的产生，正确的感觉输入是产生正确运动反应的必要条件，有控制的感觉输人可以反射性地诱发肌肉活动，这是获得运动控制的最早发展阶段。感觉性运动控制是建立在发育的基础之上，并逐渐发展起来的。因此，治疗必须根据患者个体的发育水平，循序渐进地由低级感觉性运动控制向高级感觉性运动控制发展。所获得的反射性肌肉反应又可以用来发展脊髓以上中枢对这些反应的控制能力。利用患者对动作的有目的反应，诱导出皮质下中枢的动作模式，使主动肌、拮抗肌、协同肌相互协调，如当大脑发出指令“捡起这本书”，所有与完成这一动作有关的皮质下中枢都按照一定程序协调不同的肌群。大脑皮质并不控制单一肌肉，患者的注意力集中在最终的目的：“捡起书”，而不是躯体及四肢关节肌肉的动作本身。动作中的感觉是掌握这一动作的基础，有助于反射性地诱发出对运动的控制。虽然有目的的运动对某些重症患者不太理想(难以诱发出这种反应)，但这种方式的确是一个很有效的治疗方法，特别是对躯干，上肢或下肢近端的治疗。反复的感觉运动反应对动作的掌握是必需的，所用的各种活动不仅应当是有目的的反应，也应当是可重复的。Rood 认为运动控制能力的发育一般是先屈曲后伸展；先内收后外展；先尺侧偏斜后桡侧偏斜；最后是旋转。因此，可以利用个体发育规律促进运动的控制能力，Rood 将运动控制的发育分为四个阶段：关节的重复运动阶段；关节周围肌群共同收缩阶段；远端固定、近端活动阶段；技巧动作阶段。Rood 根据个体发育规律总结出8个运动模式：仰卧屈曲模式，转体或滚动模式，俯卧伸展模式，颈肌协同收缩模式，俯卧屈肘模式，手膝位支撑模式，站立模式，以及行走模式。(2)基本技术与手法：利用多种感觉刺激来诱发肌肉反应：如快速刷擦和轻触摸，温度刺激，牵拉肌肉，轻叩肌腱或肌腹，挤压肌腹或关节，肢体负重等，都可以产生类似的效应。此外，Rood 技术中常选用一些特殊的感觉刺激来促进或抑制肌肉，如听觉和视觉刺激可用来促进或抑制中枢神经系统；节奏明快的音乐具有促进作用，节奏舒缓的音乐具有抑制作用；治疗者说话的音调和语气可以影响患者的行为；光线明亮、色彩鲜艳的环境可以产生促进效应。利用感觉刺激来抑制肌肉反应：轻微的挤压关节可以缓解肌肉痉挛，持续牵伸或将已经延长的肌肉保持在该位置数分钟、数天甚至数周，可以抑制或减轻痉挛。3．Brunnstrom 技术(1)理论基础：包括利用各种原始反射来促进运动的控制。原始反射( primitive reflex)：是生来就有的正常反射，随着婴儿神经的发育及其不断完善，大部分的原始反射在1岁以后逐渐消失。当脑部受损后，这些反射又会再次出现，成为病理性反射，如同侧伸屈反射、交叉伸屈反射、屈曲回缩反射等。紧张性颈反射：是由于颈部关节和肌肉受到牵拉所引起的一种本体反射，包括对称性和非对称性两种。对称性紧张性颈反射( symmetrical tonic neck reflex STNR) 表现为当颈后伸(抬头)时，两上肢伸展，两下肢屈曲；颈前屈(低头)时，两上肢屈曲；两下肢伸展。非对称性紧张性颈反射( asymmetrical tonic neck reflex ASTNR)：当身体不动，头部转动时，转向一侧的伸肌张力增高，肢体容易伸展，另一侧的屈肌张力增高，肢体容易屈曲，如同拉弓箭一样，故又称为拉弓反射。在个体正常发育过程中，这一反射是婴儿学会翻身的必要条件，也是伸手抓物时视觉固定的基础。对脑损伤所致的偏瘫患者来说，由于在卧位和坐位时常常将头转向健侧，使偏瘫侧上肢屈肌张力增高，如果此时患者想伸直患侧上肢，就必须将头转向患侧，而当头转向患侧后，由于伸肌张力增高，患者又不能完成屈曲上肢用手触摸自己的头或面部的动作。 紧张性迷路反射( tonic labyrithine reflex)：又称为前庭反射，是由于头部在空间位置的变化所引起。表现为仰卧位时伸肌张力增高，四肢容易伸展，俯卧位时屈肌张力增高，四肢容易屈曲，又分为静态和动态两种。静态紧张性迷路反射：由重力作用于内耳卵圆窝感受器引起，能增加上