病例讨论广州医学院第二附属医院血液科病例摘要患者，女，28 岁。因“头痛、发热1周，意识障碍3天”于2007 年5月8日就诊。2 年前曾发现双下肢紫癜，PLT 60×109/L ，骨髓象示“巨核细胞成熟障碍”，予“血康”口服一周后血小板升至200×109/L ，后多次复查血小板均正常。2006 年12 月怀孕，2月后出现多处皮肤淤斑，检查PLT 20×109/L ，诊断为“ITP”。给予大剂量丙球（20.0g/d×3d ），后加用“甲强龙36mg/d”口服，输血小板2U ，血小板计数维持在60 ～70×109/L 。病例摘要妊娠第3个月因头晕、头痛、恶心、双上肢交替麻木感再度入院。查PLT 31×109/L ，Hb92g/L ，再予“丙球、甲强龙”治疗，效欠佳，甲强龙降至80mg/d 则血小板数为20×109/L 。出院后继续用皮质激素治疗及服中药，血小板计数维持在25 ～50×109/L 。病例摘要2007 年5月3日出现发热、头痛、眼黄、腹泻及少尿，曾自服“感冒药”，具体不详，无好转。5 月7日晚出现神志异常、谵妄、左侧肢体无力，呕吐胃内容物2次，无血性，非喷射样，伴排酱油样尿及肉眼血尿，无黑便。即呼车送入本院急诊科留观。自幼无出血病史，平素月经正常。无特殊用药史。无特殊家族遗传病史。父母非近亲婚配。孕17 周。急诊入观体格检查T37.3℃,P100 次/分,R20 次/分,BP98/53mmHg, 谵妄,面色苍白,皮肤巩膜轻度黄染,唇轻度发绀,眼睑无浮肿,全身多部位皮肤见皮下出血点及紫癜,未触及浅表淋巴结肿大;双瞳孔等圆等大,直径约2.5mm, 对光反射存在；颈静脉无怒张；双肺呼吸音粗，无罗音；心脏不大，心率100 次/分，律齐；腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音阴性; 肌力检查不合作,未引出病理征。入观诊断1. 神志异常查因：脑炎？急性脑血管意外? 电解质紊乱？2. 特发性血小板减少性紫癜3. 中期妊娠急诊检查和处理血常规：当天, WBC 15.0×109/L, 分类：分叶核0.41 ，淋巴0.5 ，RBC 1.57×1012/L, Hb 57g/L, PLT 42×109/L 。2天后, WBC 18.3×109/L,RBC 1.73×1012/L, Hb 57g/L, PLT 33×109/L 。大便OB （－）。尿常规：5月9日尿蛋白5g/L ，尿胆原（－），尿胆红素17 umol/L ，RBC 185.7 个/ul ，WBC 28.5 个/ul ，管型（－）。5月10 日尿蛋白0.75g/L, 尿胆原（－），尿胆红素（－），RBC 12 个/ul ，WBC 6 个/ul 。急诊检查和处理凝血功能检查5 月9日APTT 41.2s ，PT 14.0S ，FIB 3.21 g/L ，AT －Ⅲ154.6 ％，D-Dimer 阳性。5 月10 日APTT 37S ，PT 17.1S ，FIB 2.2g/L ，AT －Ⅲ80 ％，D-Dimer 115 ng/ml 。急诊检查和处理血生化：5 月9日谷草转氨酶124U ／L，谷丙转氨酶22U ／L，总蛋白65.87g/L ，白蛋白35.32 g/L ，球蛋白27.6 g/L ，总胆红素93.9umol/L ，直接胆红素14.5 umol/L ，间接胆红素79.4 umol/L ，CK 83 U/L ，CK-MB 36U/L ，乳酸脱氢酶3844 U ／L，α羟丁酸脱氢酶3168 U ／L。5 月10 日谷草转氨酶126U ／L，总胆红素108.4umol/L ，直接胆红素15.6 umol/L ，间接胆红素92.8 umol/L ，其余肾功能、电解质、尿素、血糖等多次检查均正常。9/5 头颅CT ：颅内未见明显异常。11/5 头颅MR ：双侧顶叶脑灰质交界区小点样灶――腔隙性脑梗塞。产科B超：宫内妊娠，单活胎，胎儿发育相当孕18 周急诊检查和处理腹部B超无异常。予丙球15 g/d 、甲强龙500mg/ d 静滴3天，输同型洗涤红细胞、机采血小板及对症处理。但神志、出血情况无改善，于5月11 日转入中心ICU 。入院诊断：1. Evans 综合征？2. 意识障碍查因：病毒性脑炎？3. 中期妊娠入院体查T38.4℃，P 96 次／分，R 20 次／分，Bp 129/86mmHg 。神志模糊，贫血貌，皮肤巩膜中度黄染，全身皮肤散在出血点，颈抵抗（不合作），心肺无异常，腹平软，肝脾未及，子宫底于脐下2横指，双下肢无浮肿，肌张力稍减低，左侧上下肢肌力Ⅳ－Ⅴ级，右侧上下肢肌力Ⅱ－Ⅲ级。巴氏征（±）。实验室检查11/5 腰穿：测压力20cm/H2O 脑脊液：无色清晰透明，无凝块，潘氏阴性，RBC 7×106/L ，WBC 3×106/L ，GLU 4.10 mmol/L ，CL 125.0 mmol/L ，蛋白定量314mg/L 。脑脊液常规和生化无异常。实验室检查骨髓：有核细胞增生极度活跃；红系明显增生（73 ％），以中晚幼红增多，可见多核、花核、点彩幼红细胞；巨核细胞显著增多（>500 个）伴成熟障碍，血小板明显减少。外周血成熟红细胞大小不等，可见球形、盔型、多嗜性、点彩红细胞，可见有核红细胞。诊断:符合伊文氏综合征细胞学改变实验室检查自身抗体ANA (-) ，dsDNA (-) ，DNP (-) ，ENA 抗体系列(-) ，Coombs(-) 。中性粒细胞胞浆抗体pANCA (-) ，cANCA （++ ）。两次血小板相关抗体PAIg (-) 抗心磷脂抗体(-) ，狼疮抗凝物(-) CD59 98.5% G6PD 酶活性正常，尿Rou’s (-) 。ESR>140mm/h 10/5 胸片：双肺弥漫渗出灶，拟肺泡性肺水肿。ICU 诊疗继续予大剂量甲强龙、丙球及血小板输注治疗，并加强抗感染，镇静，脱水降颅压, 护肝及对症处理5 月11 日患者神志开始清醒，热退，肝功能好转，查WBC 18.23×109/L,Hb 58g/L ，PLT 64×109/L ，凝血功能正常。5 月12 日行剖宫取胎术。术后患者病情稳定，无新鲜出血表现。12/5 胎盘病理12/5 胎盘病理石蜡病理1. 胎盘:多发性散在性出血性梗死，伴局部滋养叶细胞增生及绒毛退行性改变(呈血管瘤样改变)。2. 胎膜:水肿、纤维素样变性及散在淋巴细胞浸润。3. 脐带:血管壁及间质伴粘液性水肿。血液科诊疗5月16 日转入血液科体查：神清，皮肤散在暗红色出血点及瘀斑，巩膜轻度黄染，心肺无异常，腹部伤口无红肿渗血。四肢肌力、肌张力正常。血WBC 9.02×109/L ，Hb 96g/L ，PLT 15×109/L 。谷草转氨酶89U ／L，谷丙转氨酶31U ／L，总蛋白79.35g/L ，白蛋白26.54 g/L ，球蛋白52.8g/L ，总胆红素46.17umol/L ，直接胆红素7.6 umol/L ，间接胆红素38.57 umol/L ，CK 、CK －MB 、乳酸脱氢酶、α羟丁酸脱氢酶均正常。血液科诊疗丙球改为每周一次（20.0g/ 次），甲强龙减量至80mg/d ，无溶血表现，Hb 呈上升趋势，但激素减量后PLT 维持10 ～33×109/L 左右VCR1.0mg, qw ×2 ，效不显著。建议切脾。5月29 日转外科。外科诊疗6月2日患者出现右上腹痛伴呕吐胃内容物和咖啡样物多次，予“洛赛克、654-2”等治疗无好转，胃管引出血性胃液，腹平片“未见肠梗阻征及膈下游离气体”，输红细胞、血小板，予丙球、抗感染治疗。6 月3日出现高热，神志模糊，血压下降，考虑急腹症并感染性休克，即行剖腹探查术，术中发现胆囊坏死，遂行胆囊切除、脾切除. 3/6 腹部B超：胆囊增大，胆囊泥沙样结石并胆囊炎。双肾未见异常。胆囊/脾脏病理肉眼所见：胆囊一只，8×7×2CM ，囊壁厚1CM ，囊壁粗糙，囊腔内未见结石和息肉。脾脏一个11×8×4CM 。胆囊/脾脏病理术后治疗术后继续对症支持治疗，生命体征逐渐平稳。6月14 日转回血液科。血常规：WBC13.6×109/L ，分类N 83.1 ％，RBC2.52 ×1012/L ，Hb74g/L ，PLT 17×109/L 。讨论目的本病例的诊断与治疗诊断分析病例特点：育龄期女性，起病较急，有发热、神经系统症状（头痛、谵妄、意识模糊、腔隙性脑梗塞）、溶血性贫血（黄疸、间接胆红素增高）和血小板减少引起的出血表现。实验室检查提示正细胞正色素性贫血，Ret 增高，可见变形红细胞。血小板减少，骨髓红系增生，巨核细胞增多伴成熟障碍。诊断分析凝血功能正常，Coomb 试验阴性。LDH 增高。脑脊液检查正常。免疫血清学检查：ANA( －)，dsDNA( －)，DNP( －)，ENA 抗体系列(－)，pANCA( －)，cANCA(++) ，PAIg( －)，APL( －)，LA( －)。患者vWF:CP(ADAMTS 13 活性)检测结果1 ADAMTS13 活性定量正常混合血浆（对照）的ADAMTS 13 活性100% 患者血浆的ADAMTS 13 活性7% 2 ADAMTS13 抑制物正常混合血浆（对照）的ADAMTS 13 活性100% 9 份患者血浆+1 份正常血浆混匀后该混合血浆的ADAMTS 13 活性100% 结果说明患者血浆的ADAMTS 13 活性极低但不含ADAMTS13 抑制物。患者可能是遗传性TTP 而非获得性TTP 。鉴别诊断ITP （Evans syndrome ）DIC 灾难性APS HUS HELLP 综合症鉴别诊断——Evans syndrome 不支持点：Coombs 试验（－）两次查PAIg （－）难以解释的神经系统症状和体征肝酶、LDH 升高显著治疗效果鉴别诊断——DIC 不支持点：无明确的基础原发病有严重的溶血性贫血和一过性多变性的神经精神症状没有严重出血、凝血因子减少、继发性纤溶亢进的证据vWF-CP 活性分析显著降低鉴别诊断——灾难性APS （cAPS ） 或灾难性闭塞综合症短期内全身中、小动脉小血管广泛的血栓形成，发生非炎症性血管阻塞，导致多器官功能衰竭。肺受损（ARDS 、多发性PE ）、肾（急性肾衰、恶性高血压）、心（心衰、心内血栓形成）、肝、胰腺受累、肾上腺（低血压、电解质紊乱）、中枢神经系统（抽搐、脑梗塞、垂体坏死）、皮肤（网状青斑、肢端发紫、下肢溃疡、表浅坏疽）进展快，病死率高（50% ）鉴别诊断——灾难性APS 本例不支持点：妊娠早期发生以微血管小动脉血栓形成为主，无反复静脉血栓形成证据除肝和神经系统外，其他器官受累不严重凝血功能正常APL （－），LA （－）治疗效果鉴别诊断——HUS 病变以肾脏损害为主多为4岁以下幼儿，成人偶见，发病时常有上呼吸道感染症状和消化道症状，一般无神经精神系统症状。不支持点：发病年龄肾脏损害轻vWF-CP 活性分析较低（HUS 一般>30% ）鉴别诊断——HELLP 综合症指在妊高症的基础上出现溶血、肝酶升高、血小板减少的综合症，70 ％发生在分娩前期。可并发肺水肿、ARDS 、DIC 、胎盘早剥、急性肾功能衰竭等，占重度妊高症4～14 ％，病死率0～24 ％。发病机制：重度妊高症血管持续痉挛、微血管内皮受损，血小板激活、凝血激活、纤维蛋白条索形成，致微血管病溶血、肝窦内纤维蛋白沉积使肝实质坏死、肝酶升高。鉴别诊断——HELLP 综合症诊断主要依靠实验室指标——肝酶升高（LDH 、AST 、ALT ）和血小板迅速减少是必备条件，溶血是重要表现，外周血见异形红细胞（三角形、盔形、棘形）。本例不支持点：妊娠早期无高血压和肾功能异常凝血功能正常小结诊断为遗传性TTP 此次妊娠是诱因ITP 、灾难性APS 与DIC 可肯定排除，注意与HUS 及HELLP 鉴别。家系调查与基因分析对确定诊断、决定治疗期限以及判断预后有利。血液科诊疗6月16 日予血浆置换一次，输入同型新鲜血浆2400ml ，总置换量为2511 ml 。6 月17 日血常规：WBC 21.4×109/L ，Hb 75g