使用呼吸机基本方法和临床问题主要内容呼吸机工作方式和分类使用指征呼吸机和病人的连接呼吸机条件的设置呼吸机的调节脱离呼吸机的方法和条件使用中的问题呼吸机的工作方式使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施呼吸机工作方式吸气-- 送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭按照设定的条件送气呼气-- 送气管道阀门关闭呼气管道阀门开放靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气呼吸机类型按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式 使用呼吸机的指征  1. 呼吸频率>30-35 次/分, 或<5-10 次/分2. 鼻导管鼻塞或面罩吸氧血气分析：PO2< 60 mmHg 或PCO2 >55 mmHg  3.COPD ：PO2 < 55 - 60 mmHg 或PCO2 > 70 - 80 mmHg  呼吸机与病人的连接  1. 经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底呼吸机与病人的连接2. 经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞呼吸机与病人的连接3. 气管切开优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术呼吸机板面按钮功能分类治疗条件报警界限监测项目 呼吸机治疗基本条件的设置 1. 呼吸模式  A. 控制呼吸(controlled mechanical  ventilation  CMV )  呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时B. 辅助呼吸(assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人  C. 同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV )  机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用D. 持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP)  呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用E. 压力支持通气( pressure support ventilation  PSV ) 呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap) 带有PEEP 的压力支持不同呼吸模式特点潮气量频率C  机器机器A  机器病人SIMV 指令机器机器非指令病人病人CPAP 病人病人PSV 病人+机器病人2. 潮气量( tidal volum VT ) 按6 - 8 - 12 ml/Kg 设置3. 频率( frequency f ) 按12 - 18/min 设置  4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen  FiO2 )  长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒在急救中如果需要在40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过24 小时5. 呼气末气道正压( positive expiratory end pressure  PEEP )  作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比减少分流量有提高血氧分压的效果使用PEEP 时胸腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降故升高PEEP 时应注意适当增加输入量常用范围5--19 cmH2O 6 吸呼时间比（I : E ）即吸气与呼气时间比，常用1 :1.5, 也可以1 : 1  有人用1.5 : 1 ,  即吸呼反比。7 敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发：在PEEP 以下2cmH2O  流量触发：6L/min 或以上 8. 湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28 -- 32℃.  9. 叹气( sigh ) 一定的时间给1-2 倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气时间和通气量由机器内定或医生设定10. 报警-- 气道压力报警不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气报警界限的设置：正常人一般气道峰压为20-25 cmH2O 左右高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减10 cmH2O 呼吸机的调整根据血气分析调整氧分压--  吸入氧浓度PEEP PCO2 -- 潮气量呼吸频率吸呼比脱离呼吸机的方法由CMV →SIMV→CPAP 方式逐渐减少PS 脱机FiO2 减少到30% 脱离呼吸机条件 1 循环稳定2 潮气量> 5ml/Kg 3 呼吸频率< 35 次/分4 血气分析在CPAP 5 cmH2O , FiO2 30% 下, 观察24 小时血气分析pH > 7.35, PCO2 < 45 mmHg, PO2 > 60 mmHg 。（COPD 病人PCO2< 55mmHg. ，或低于平时水平的20% 。）拔除气管插管条件病人神志清楚可以咳痰  脱离呼吸机后应密切观察40 分钟如果神志变坏呼吸频率>35 次/分PO2<60 PCO2>50  应该再上机呼吸机治疗条件小结模式C  A SIMV  CPAP PS 潮气量VT  ml/ 次6--8-10ml/Kg  （400 ）频率f 次/m 16--25 （16 ）氧浓度FiO2  %  1.0--0.4--0.21 （0.4 ）PEEP cmH2O  0--5--19  （5 ）A/C 模式压力时间曲线P  5 3 t SIMV 模式压力时间曲线P 5 3 CPAP 压力时间曲线P 5 3 t  PSV 压力时间曲线P  5 t 以下两种通气方式有何不同?  设置模式VT f Fio2 PEEP 监测R  A/C  0.5  16  0.4 5 20 SIMV 0.5  16  0.4 5 20 其他呼吸支持模式指令分钟通气压力释放通气成比例通气压力调节容积控制通气容积支持通气容积保障压力支持通气液体通气和部分液体通气体外膜式氧合器人机对抗和对呼吸机依赖人机对抗低氧/通气不足/酸中毒--- 增加氧/通气量/纠正酸中毒对机依赖在无缺氧和高二氧化碳的病人减少通气量即可呼吸机相关肺损伤压力伤或容量伤亦称压力-容积伤表现：肺外或系统气栓和弥漫性肺损伤气道峰压< 25cmH2O 很少发生气道峰压> 40cmH2O 发生率增加呼吸机相关肺炎机械通气48h 后发生发生率10%--65%  允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHC ） 某些情况下为避免气压—容量伤，限制通气支持水平允许PC02 逐渐增高>50mmHg （50-100mmHg ）允许性高碳酸血症 （permissive hypercapnia, PHC ）PCO2 升高的速度应该缓慢（10mmHg/h ）以便肾脏能以贮存碳酸氢盐来代偿和细胞内pH 能得以调整PHC 主要用于已有急性肺损伤或潜在呼吸机所致肺损伤高度危险的病人，是不得已而为之的办法。关于PEEP PEEP<10cmH2O 很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP 在20cmH2O 以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP 在25cmH2O 以上副作用和并发症增加关于PEEP  最佳PEEP ：最低PEEP 和最高氧输送机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟15 分钟增加一次，每次增加2cmH2O 。减少PEEP 每次2-5cmH2O ，间隔1-6 小时内源性PEEP （Intrinsic PEEP PEEi ）PEEPi  表现为呼气末气道压力不回到0  包括1 有肺过度充气和气流限制2 有肺过度充气和无气流限制3 无肺过度充气若PEEP 大于85%PEEPi ，加重过度通气无PEEP 装置时可用呼气管插入水瓶若干厘米代替呼吸机支持与营养支持胃肠外营养胃肠内营养参考书刘又宁机械通气与临床第二版1998 邱海波周韶霞多器官功能障碍综合症现代治疗2001 t 容量压力低位转折点高位转折点最佳PEEP ：低位转折点压力上2-3cmH2O  防止气压伤