室性心律失常药物治疗选择苏州大学附属一院蒋文平2006 年4月1. 室性心律失常包括⑴室性早搏PVC ⑵非持续性室速NSVT ⑶持续性室速SVT ⑷加速性室自主节律⑸多形性室速(PMVT) 尖端扭转性VT(TdP) ⑹心室颤动(VF) 2. 室速预后、治疗选择，取决于⑴室速病因，有无心脏器质性异常⑵室速性质NSVT ，SVT 单形性、多形性VT ⑶血液动力学稳定或不稳定3. 室速病因⑴起自各种器质性心脏病，心脏结构异常⑵心脏结构正常，但通道、受体蛋白功能异常⑶心脏结构正常，特发性室速4. 抗室律失常药物选择上存在的问题①利多卡因应用评价②胺碘酮的应用价值③重视－受体阻滞剂应用④非经典AAD 的抗心律失常5. 利多卡因评价(1) 利多卡因优点①钠通道阻滞频率依赖，电位依赖②增加细胞外K+ 、降低pH 、Em↓( 心肌缺血)增加INa 阻滞能力(使单向阻滞或双向阻滞) ③有助于缺血性心律失常治疗④不影响正常窦律，但能抑制异位自律性和EAD 、DAD ，促心律失常作用小(2) 利多卡因不足①对正常心肌INa 阻滞作用弱抗室速疗效不及普酰胺和胺碘酮②抗室速有效血浓度与中枢毒性反应浓度接近③AMI 和HF 血清1－糖蛋白酸增加利多卡因与1－糖蛋白酸具高亲和力结合而失效ⅰ. 降低利多卡因抗室速疗效ⅱ. 为提高利多卡因疗效，增加剂量，而使中枢中毒反应↑④VT/VF 的复发率高(3) AMI 中应用利多卡因未见降低死亡率①应用利多卡因VPCs↓，但VF 仍发生②与对照组比OR1.15 ，95 ％CI 0.9 －1.47 ，p=0.27 ③应用利多卡因使传导障碍和asystole 病例增多(Feo,kk etal: JAMA 1993:270:1589 －1595 ，Mac Mahon S etal: JAMA 1998; 260:1910-1916) (4) 应用指征①既往用于各种病因的室性心律失常②STEMI 2004 指南(ACC/AHA)VT/VF 治疗中未推荐应用利多卡因(普酰胺仅为IIb 类C级推荐) ③ESC-CHF 治疗指南(2005) 合并室律失常不主张应用I类AAD ，因为I类AAD 能诱发致死性室律失常、增加HF 死亡率(III 、B) ④ACC/AHA CHF 治疗指南(2005) 关于HF 合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外的其他AAD ⑤ACLS2005 指南，中止稳定型室速利多卡因不及胺碘酮和普酰胺有效(5) 利多卡因地位①各指南不推荐利多卡因的可能理由ⅰ. 主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小) ⅱ. 主要不是它的负性肌力作用(血液动力学影响小) ⅲ. 主要是中止VT/VF 的有效率不及胺碘酮、普酰胺ⅳ.AMI 中应用，死亡率升高，诱发asystole ⅴ. 中止VT/VF 易复发②利多卡因应用定位ⅰ. 利多卡因保留治疗VT/VF 有效的药物但在MI 、HF 及其他器质性心脏病中应用已被胺碘酮替代ⅱ. 胺碘酮基础上加用利多卡因。可减少胺碘酮用量，增加有效率，减少VT/VF 复发(6) I 类AAD 在防治MI 后室律失常地位18 个试验ⅠA 类AAD 6500 例OR 1.19(0.99-1.44) p=0.07  32 个试验ⅠB 类AAD 14000 例OR1.06(0.89-1.26)p=0.50 8 个试验ⅠC 类AAD 2500 例OR 1.31(0.95-1.79) p=0.10 可见MI 后Ⅰ类AAD 不能常规地用于心律失常防治，尤其ⅠC 类药物Teo kk: Cardiac Electorphysiology Review 1997:1/2:207-209 (7) 普罗帕酮抗室律失常地位①有关普罗帕酮治疗室律失常临床试验不多CAST  心律失常抑制试验CASH  汉堡心律失常抑制试验NUSTT 多中心非持续性室速试验应用普罗帕酮均显示增加室律失常病例的心血管死亡事件②实验模型心肌缺血、MI, 普罗帕酮增加促室律失常的危险③以往有MI 者、以往有持续性VT 合并左心功能障碍，不能应用普罗帕酮④心脏无结构异常者，普罗帕酮促室律失常发生率低，能用于特发性AF 、孤立性AF ，特发性室速6. 胺碘酮的应用(1) 胺碘酮电生理作用及生理效应①急性电生理作用及生理效应ⅰ. 抑制INa 、ICa ，频率依赖、电压依赖，对缺血心律失常敏感ⅱ. 抑制多种钾流，包括Ik1 、Ikr 、Ito 、Iks 、Ik-Na 、Ik.ACH  但阻滞作用弱，阻滞Ikr 大于Iks ⅲ. 减慢AVN 传导，中止AVN 参与的心动过速ⅳ. 延长QT 间期，不发生TdP 的可能原因a. 静注QT 延长轻b. 静注抑制EAD 、DAD ⅴ. 静注负性肌力小的可能理由阻滞ICa-L 减少钙内流被适时QT 延长，增加钙内流所纠正对肥大、心衰心肌的ICa-L 阻滞小于正常心肌ⅵ. 静注降血压的可能原因直接扩血管和－阻滞老年、低血容量者应注意ⅶ. 静注心动过缓整体心脏影响小，离体心脏影响大－阻滞心率减慢，被交感活性升高所纠正老年病窦者应注意②慢性电生理作用及生理效应ⅰ. 阻滞Ikr 、Iks 为主，并阻滞Iks>Ikr  阻滞INa 、ICa 作用小ⅱ. 口服主要表现QT 间期延长ⅲ. 不发生TdP 的可能原因阻滞Iks>Ikr  心外膜心肌APD90 延长>M 心肌APD90 延长跨壁复极离散减少，不发生2相折返内向电流阻滞，不发生EAD 、DAD ⅳ. 延长ERP ，具抗颤作用用于抗房颤、抗室速、抗室颤ⅴ. 无负性肌力作用阻滞ICa-L 小，被APD 延长纠正用于HF 心律失常治疗(2) 胺碘酮抗室律失常指南推荐①用于AMI 难以纠正VF 和无脉性VT 300mg iv 后再电击ACC/AHA IIa B  ②用于AMI 中止稳定持续单形VT 150mg/10min→1mg/min 6hr →0.5mg/min 18hr (24hr 不超过2.2 克) ACC/AHA I. B  ③急性心衰合并VT/VF 电复律配合胺碘酮150mg-300mg iv ESC  AHF 2005 指南I. A  ④慢性心衰猝死预防推荐应用胺碘酮ACC/AHA  2005 CHF 治疗指南⑤慢性心衰非持续性VT 、持续性室速应用胺碘酮，不伴相应的负性肌力作用ESC. CHF 2005 指南I.  A  ⑥ACLS 2005 指南，中止稳定性VT ，首选胺碘酮(4) 胺碘酮抗VT/VF 总结①不主张在HF 、MI 、心肌病一级预防中应用胺碘酮②胺碘酮在冠心病、心衰中应用对死亡率率影响是中性的，因此如有AF ，有症状的non-SVT 还是可以应用③胺碘酮在治疗和预防危及生命的心律失常疗效肯定(FDA 批准)，列为首选药物④院外心脏骤停抢救中，胺碘酮替代了利多卡因，应用胺碘酮存活率高于安慰剂和利多卡因⑤胺碘酮中止VT/VF 或AF 后不易复发，远期治疗复发率低( 远期效应>即刻效应) 7.  -受体阻滞剂在AMI 中应用(1) 荟萃55 个BBs 试验，随机安慰剂对照53000 例治疗组26773 例，死亡1464 例对照组26295 例，死亡1727 例OR0.81 ，95 ％CI 0.75-0.87 p<0.0001  提示AMI 早期短期治疗和远期治疗，降低死亡风险19 ％(Teo kk.  Cardiac Electrophysiology Review 1997:1/2:  207-209) (2) AMI 后立即应用BBs 的价值荟萃29 个试验，29000 例，AMI 后立即应用BBs  OR 0.87 ，95 ％CI 0.77 －0.98  p<0.02  提示AMI 后立即应用BBs 可降低死亡风险13 ％(Teo kk et al: JAMA 1993: 270: 1589 －95) (3) MI 后长期应用BBs 的价值荟萃26 个长期试验，24000 例OR 0.77 ，95 ％0.70 －0.84 p<0.001  提示MI 后长期应用BB ，可降低死亡风险23 ％，且具ISA  或无ISA 的BBs 效果是相似的(Boissel JP et al: Am. J. Cardiol 1990:66:251 －260) (4) 应重视-阻滞剂在预防猝死中的作用所有AAD 中只有-阻滞剂和胺碘酮降低AMI 的死亡率(5) BBs 抗室律失常(专家共识)  ①控制与交感激活有关的室律失常，包括应激诱发，AMI ，围手术期、HF 等②多种-阻滞剂证明，减少室早，抑制VT 有效AMI 早期，静注倍他乐克，控制室律失常I 、A AMI 后期，应用BBs ，控制室律失常I 、A MI ，HF 预防SCD  I 、A (7) 预防猝死BBs 用于多种疾病猝死的一级和二级预防8. Ⅳ类药物对MI 心律失常和SCD 的一级预防作用荟萃27 个CCB 临床试验，21000 例治疗组10797 例，死亡1013 例对照组10847 例，死亡990 例OR1.03 95 ％CI 0.93-1.13 ，p=NS 具体的药物Verapamil  OR 0.93(0.78 －1.10 ，p=NS)  Diltiazem OR 0.99(0.80 －1.24 ，p=NS)  Dihydropyridines OR 1.16(0.99 －1.35 ，p=NS) 可见在AMI 后一级预防中无证据应用CCBs (N. Engl. J.Med. 1998: 319: 385 －392) 9. 非经典AAD 对室律失常影响(1) 经典AAD 指Na+ 、K+ 、Ca2+ 通道阻滞改变电生理特征，达到抗心律失常对心律失常基质无影响，不能根治心律失常(2) 非经典AAD 指不直接改变电生理特征，能改变基质或干预诱发因素，减少心律失常复发(3) 抗VT/VF 模式PCI  心肌缺血CABG MI 交感活性↑BBs  溶栓心肌病基质诱因RAS 活性↑ACEI  ACEI HF  低K+ ARB  ARB EF↓Aldos  BBs 电生理他汀类I ，III 类AAD ，胺碘酮，BBs  SD VT/VF ICD (4) 可见AAD 、ICD 只是消极地中止VT/VF 发作只有改善心律失常基质，消除诱发因素，才能真正起到VT/VF 的一级或二级预防作用10. 总结(1) 室律失常强调病因治疗，改善基质，逆转重构调整神经体液活性，消除诱因(2) 有效中止室律失常药物有胺碘酮、利多卡因、普罗帕酮等；中止VT/VF 利多卡因不及胺碘酮有效，胺碘酮列为首选药物；AHF 、AMI 、CHF 、ACLS 指南防治VT/VF 推荐胺碘酮；CAST 、CASH 、MUSTT 试验表明器质性心脏病室性心律失常，应用普罗帕酮，死亡率增加，应用普罗帕酮列为不适当用药(3) 远期防治室律失常药物胺碘酮对VT/VF 一级预防(MI 、HF) 意义不大，二级预防可提高生存率－阻滞剂可降低猝死率，用于VT/VF 的一级和二级预防ACEI ，ARB 改善心肌重构，可降低心律失常发生率* * IIa 、C 二级预防ICD 植入后IIb 、C 一级预防RV 心肌病IIa 、C 一级、二级预防儿茶酚依赖VT I、B 一级、二级预防LQTS IIa 、C 一级预防肌桥I、B 一级、二级预防DCM I、A 一级、二级预防HF IIa 、C 二级预防MI 后VT/VF 复苏后I、A 一级预防MI 后HF ，LVSD I、A 一级预防AMI