影响体液容量的因素三、水和钠的生理功能(Physiologic function of water and sodium) (Disturbances of water and sodium balance) 1. 概念(concept) 1. 概念(concept) 低渗性脱水的主要脱水部位 ECF  对病人的主要威胁 循环衰竭1. 概念(concept) 1. 概念(concept) 毛细血管流体静压增高(increased capillary hydrostatic pressure) (decreased glomerular filtration rate) 心性水肿(cardiac edema)		 左心衰→心源性肺水肿 	 右心衰→心性水肿(Potassium homeostasis and its disorders) 3. 分布(distribution) ： 98% 细胞内(ICF) 2% 细胞外(ECF) 3. 钾向细胞内转移 ( K＋s hifts into the cells) 2. K+ 从细胞内逸出(K+ shifts out of cells) 肾小球滤出钠、水99％～99.5％肾小管重吸收65％～70％近曲小管吸收0.5％～1％滤出液排出钠水潴留Na+ and water are retained by the kidney. 滤过面积↓有效循环血量↓肾小球滤过率下降肾小管重吸收增加( Increased tubular reabsorption) 肾内血流重新分布近曲小管重吸收（球-管平衡失调）远曲小管和集合管重吸收( 醛固酮、ADH↑) 肾小球滤过分数增高(滤过分数＝肾小球滤过率/肾血浆流量) 球-管平衡失调的机制(net filtration pressure) 肾小球有效滤过压Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg out Colloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg in Capsular pressure(CP) -18 mmHg in Net filtration pressure(NFP) 10 mmHg out NFP BHP 60 out COP 32 in CP 10 out 18 in 循环血量减少: 出球小动脉收缩>入球小动脉收缩肾小球滤过率/肾血浆流量滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多3. 常见全身性水肿的 发病机制及特点特点:因重力作用先发于下垂部位机制右心功能↓V淤血、V压↑肾血流量↓Cap 内压↑水肿胃肠肝淤血蛋白吸收合成↓血浆胶渗压↓GFR↓钠水潴留肾小管重吸收↑醛固酮、ADH↑心输出量↓特点:腹水为主肝性水肿(hepatic edema) What is the mechanism of hepatic edema? 第三节 钾代谢及钾代谢障碍病理生理教研室吴立玲Questions 引起血钾浓度改变的常见原因是什么？高钾血症对人体最主要的危害是什么？为什么低钾血症和高钾血症在临床上 都会出现肌肉无力、软瘫的表现？为什么酸中毒患者常伴有高血钾，碱 中毒患者常伴有低血钾？ 一、正常钾代谢(Normal metabolism of potassium) 1. 摄入(intake) ：食物2. 吸收(absorption): 肠道4. 排泄(excretion) : 肾（urine 80% ～90 ％） 肠(feces 10 ％) 皮肤(sweat) serum [K+] 3.5~5.5mmol/L 体内钾(50mmol/Kg 体重) 细胞外2% 血清钾（3.5~5.5mmol/L ）Distribution and content of potassium within body 细胞内98% (150mmol/L) 5. 功能(function) 参与细胞代谢(Promoting  the cell metabolism) 维持细胞膜静息电位 (Maintenance of the resting  membrane potential) 调节渗透压和酸碱平衡 (Regulating the osmotic pressure  and acid-base balance) 6. 钾平衡的调节(Regulation of potassium balance) 跨细胞转移肾调节1. 激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的K+ 浓度3. 酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素醛固酮: Na ＋- K+ 泵活性细胞外液的K+ 浓度酸碱平衡: H ＋使Na ＋-K ＋泵活性远曲小管液流速加快影响肾排钾的因素二、低钾血症(Hypokalemia) 概念(concept) Serum [K+] < 3.5mmol/L 缺钾(potassium deficit ) 体内钾缺失(一)原因和机制(Causes and mechanisms) 1. 摄入不足( decreased K+ intake) 钾来源减少不吃也排Hypokalemia 2. 失钾过多 ( increased K+ excretion) 消化液丢失肾失钾排钾性利尿剂渗透性利尿皮质激素、醛固酮↑ Cusing’s disease 远曲小管腔内阴离子↑胰岛素治疗(insulin therapy) 碱中毒(alkalosis) 低钾性家族性周期性麻痹(hypokalemic familial periodic paralysis) 碱中毒(alkalosis) H+ H+ K+ 血[K+] 肾小管K+ Na+ Na+ [H+] (二)对机体的影响(Effects) 对神经肌肉兴奋性的影响(effects on neuromuscular excitability) 神经肌肉兴奋性↓2. 原因(causes) (1)入量不足( d ecrease of intake) (2)丢失过多( l ost from ECF) 水源断绝丧失口渴感进食困难大量出汗尿崩症和渗透性利尿呼吸道蒸发失水>失Na+ →渴中枢口渴↓ 血容量↓脉速,BP↓→皮肤蒸发↓脱水热ECF 量↓ECF 渗透压↑3. 影响(effects) 细胞内脱水↓CNS 功能障碍幻觉,躁动↓ADH↑↓肾重吸收水↑尿少比重高血[Na+]↑血浆渗透压↑脱水热(dehydration fever)  因皮肤蒸发水减少引起的体温上升。高渗性脱水的主要发病环节 ECF 高渗 主要脱水部位 ICF 减少4．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of  prevention and treatment) 及时补水适当补钠低容量性低钠血症 (hypovolemic hyponatremia) (二) 低渗性脱水(Hypotonic dehydration) sodium loss ＞water loss serum[Na+] <130 mmol/L plasma osmotic pressure  < 280 mmol/L 2. 原因(causes) 钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排丢失过多( l ost from ECF) 胃肠道丢失(g astrointestinal losses) 肾性失钠(r enal losses) 皮肤丢失(s kin losses) 液体积聚在第三间隙 (accumulate in third space) 失Na+> 失水水移入细胞ECF 渗透压ECF 量组织液脱水征血容量脉速、BP 、V萎陷ADH↑肾血流量	  醛固酮↑尿少、氮质血症尿Na+ 脑细胞肿胀淡漠嗜睡ADH  肾重吸收水 尿量正常（早期）血[Na+]  血渗透压3. 影响(effects) 脱水征：因组织间液量减少，临床 上出现皮肤弹性减退、眼 窝下陷，婴幼儿囟门凹陷 等体征。4．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of  prevention and treatment) 轻、中度补生理盐水 ( 机体排水量大于排Na+ 量) 重度补少量高渗盐水 ( 减轻细胞水肿) (三) 等渗性脱水(Isotonic dehydration) sodium loss ＝water loss serum[Na+] 130 ～150 mmol/L plasma osmotic pressure  280 ～310 mmol/L 2. 原因(causes) 丢失等渗液(l ost isotonic fluid) 胃肠道丢失(g astrointestinal losses) 肾性失钠(r enal losses) 皮肤丢失(s kin losses) 液体积聚在第三间隙(accumulate in third space) 3. 影响(effects) ECF 渗透压正常，血[Na+] 正常醛固酮、ADH 分泌尿量ECF 减少血容量↓组织液量↓ICF 变化不明显(1) 血浆渗透压和血钠的变化？(2) 容量的变化？脱水的主要部位？(3) 激素水平的变化？4．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of  prevention and treatment) 补水量多于补Na+ 量woman 38 ，2-day history of weakness and postural dizziness（直立性眩晕） History：laxative（泻药）abuse with  multiple bowel movements each day Physical examination：BP 110/60 mmHg falls to 80/50 mmHg  HR 100 beats/min and regular Skin turgor is poor  The mucous membrane is dry Case study Laboratory test：[Na+] = 140 mmol/L[K+] = 3.3 mmol/L[Cl -] ＝116 mmol/LUrine [Na+] = 9 mmol/LBUN = 40 mg/dL Arterial pH = 7.25[HCO3-] = 12 mmol/L PaCO2 = 28 mmHg Isotonic dehydration 二、水过多(Water excess) 体液容量增多。Excess of body water. 高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia) (一)水中毒(water intoxication) 低渗性液体在体内潴留的病理过程serum[Na+] < 130 mmol/L plasma osmotic pressure  < 280 mmol/L 2. 原因(causes) (1) 水排出减少(d ecrease of water excretion) (2) ADH 分泌过多急、慢性肾功能障碍应激ADH 分泌异常增多综合症 syndrome of inappropriate  ADH secretion (3) 入水过多水潴留3. 影响(effects) ECF 量ECF 渗透压水移入细胞血[Na+] 血液稀释脑细胞水肿嗜睡、躁动、脑疝ICF 渗透压ICF 量细胞内外液量均，渗透压均水潴留的主要部位是细胞内对机体危害最大的是脑水肿4．防治的病理生理基础(pathophysiological basis of  prevention and treatment) 预防限水排泄：利尿转移：小剂量高渗盐水 ( 减轻细胞水肿) Case study 病史：62 岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差治疗：术前NS 1L 术中NS 1.5L 术后NS 1L GS 2L 昏昏欲睡、躁动，血[Na+]133 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡(二) 水肿(Edema)  1．概念(concept)  过多的液体积聚在组织间隙。Accumulation of excess fluid  within the interstitial spaces. 过多的液体在体腔内积聚又称为积水(hydrops) 。1．分类(Classification ) 心性、肝性、肾性、炎症性、 过敏性、特发性( 1) 按原因皮下水肿、喉头水肿、视乳头水肿、肺水肿、脑水肿(2) 按部位局部性(local edema) 全身性(anasarca) (3) 按范围(4) 按水肿液存在状态显性水肿（frank edema) 又称凹陷性水肿(pitting edema) 隐性水肿（recessive edema) 2. 水肿的机制(mechanisms of edema) 组织胶渗压Cap 内压血浆胶渗压组织流体静压淋巴毛细血管内压血浆胶渗压组织胶渗压组织静水压淋巴回流影响组织液生成回流的基本因素(1) 血管内外液体交换异常(imbalance of exchange between intra- and extra-vascular fluid) 组织液生成>回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. 血浆胶体渗透压降低(decreased plasma colloid  osmotic pressure) ★摄入↓；★合成↓；★丢失↑微血管壁通透性↑( increased capillary permeability) 漏出液(transudate) 蛋白质含量低，比重低，细胞数少渗出液(exudate) 蛋白质含量高，比重高，白细胞多淋巴回流障碍 ( lymphatic obstruction) (2) 体内外液体交换平衡失调(imbalance of exchange between intra- and extra-body fluid) * * (Disturbances of water and electrolyte balance) 第三章水和电解质代谢紊乱病理生理教研室吴立玲Questions 健康成人体内含多少水? 细胞内外主要含哪些电解质? 机体是如何维持水与电解质平衡的? 有哪些脱水的类型? 脱水病人是不是都有少尿的表现? 你听说过水中毒吗? Case study 病史：62 岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院。体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈