痰饮中医内科教研室概述一、概念痰饮是指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证。二、历史沿革《内经》为痰饮学说的形成和发展奠定了理论基础。《金匮要略》立专篇论述，并对痰饮进行广义和狭义之分。隋唐至金元时期，逐渐发展痰饮的病理学说。明清以后痰饮辨证论治体系逐步完善。三、范围四饮的临床表现多端，大致与西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性胃炎、心力衰竭、肾炎水肿等均有较密切联系。本篇讨论以《金匮要略》痰饮病内容为主，有关后世所言“痰证”，在总论中已作论述，可以参阅。病因病机一、病因外感寒湿肺失输布饮食不当脾失运化劳欲所伤蒸化失司二、病机肺气失宣，通调失司脾气失运，聚湿生痰肾气（阳）不足，蒸化失司二、病机病理性质：阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积。病位：饮留胃肠——痰饮饮流胁下——悬饮饮流肢体——溢饮聚于胸肺——支饮三、预后痰饮为病，主要在于肺脾肾三焦气化失宣，若施治得法，一般预后较好；若饮邪内伏或久留体内，其病势多缠绵难愈，且易因感外邪或饮食不当而诱发。痰饮的转归，主要表现为脾病及肺、脾病及肾、肺病及肾。肾虚开阖不利，痰饮也可凌心、射肺、犯脾。另一方面，病程日久，有寒热虚实之间的转化。诊查要点一、诊断依据应根据四饮的不同症状特征确定诊断。痰饮：心下满闷，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体今瘦昔肥，属饮停胃肠。悬饮：胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史。属饮流胁下。溢饮：身体疼痛而沉重，甚至浮肿，当汗出而汗不出，或伴咳喘，属饮溢肢体。支饮：咳逆倚息，短气不能平卧，其形如肿，属饮邪支撑胸肺。二、病证鉴别悬饮与胸痹溢饮与风水证支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病悬饮和胸痹的鉴别两者均有胸痛。胸痹为胸膺部或心前区闷痛，且可引及左侧肩背或左臂内侧，常于劳累、饱餐、受寒、情绪激动后突然发作，历时较短，休息或用药后得以缓解；悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾，转侧、呼吸时疼痛加重，胁间饱满，并有咳嗽、咯痰等肺系证候。溢饮与风水证的鉴别水肿之风水相搏证，可分为表实、表虚两个类型。表实者，水肿而无汗，身体疼重，与水泛肌表之溢饮基本相同。如见肢体浮肿而汗出恶风，则属表虚，与溢饮有异。支饮、伏饮与肺胀、喘病、哮病的鉴别均有咳逆上气，喘满，咳痰等表现。肺胀是肺系多种慢性疾患日久积渐而成；喘病是多种急慢性疾病的重要主症；哮病是呈反复发作的一个独立疾病；支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致；伏饮，是指伏而时发的饮证。上述病证发生、发展、转归均有不同，其间亦有一定联系，如肺胀在急性发病阶段，可以表现支饮证候；喘病的肺寒、痰饮两证，常具支饮特点；哮证属于伏饮范围。三、相关检查四饮所涉及的疾病颇多，临床应结合有关检查确诊。痰饮——胃镜检查、HP 测定、便常规等。支饮、悬饮——胸部X 光片及B 超探查、ECG、有关心功能检查、胸水检查。溢饮——尿常规、肾功能等。辨证论治一、辨证要点辨标本主次。掌握阳虚阴盛，本虚标实的特点。辨病邪的兼夹。二、治疗原则痰饮的治疗以温化为原则。饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之。”但要根据病邪的兼夹及表里虚实来辨证施治。水饮壅盛者当治标，阳微气衰者当治本；在表者当温散发汗，在里者当温化利水；正虚者补之，邪实者攻之；邪实正虚则攻补兼施，饮热相杂者当温清并用。三、分证论治痰饮脾阳虚弱证饮留胃肠证1、症状：主症：胸胁支满，心下痞闷，胃中有振水音，泛吐清水痰涎，饮入易吐。兼症：脘腹喜温畏冷，口渴不欲饮水，头晕目眩，心悸气短，食少，大便或溏，形体逐渐消瘦。舌脉：舌苔白滑，脉弦细而滑。2、证机概要：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升。3、治法：温脾化饮。4、主方：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤。前方温脾阳，利水饮，用于胸胁支满，目眩、气短；后方和胃降逆，用于水停心下，脘痞，呕吐，眩悸。饮留胃肠证（二）1、症状：主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；或水走肠间，沥沥有声。兼症：腹满、便秘、口舌干燥。舌脉：舌苔腻、色白或黄，脉沉弦或伏。2、证机概要：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。3、治法：攻下逐饮。4、主方：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸。前方攻守兼施，因势利导，用于水饮在胃。后方苦辛宣泄，前后分消，用于水饮在肠，饮郁化热之证。三、分证论治悬饮邪犯胸肺证饮停胸胁证邪犯胸肺证1、症状：主症：咳嗽，痰少，气急，胸胁刺痛，呼吸、转侧疼痛加重，心下痞硬。兼症：寒热往来，身热起伏，汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，干呕，口苦，咽干。舌脉：舌苔薄白或黄，脉弦数。2、证机概要：邪犯胸肺，枢机不利，肺失宣降。3、治法：和解宣利。4、主方：柴枳半夏汤加减。本方功能和解清热，宣肺利气，涤饮开结。用于悬饮初期寒热往来，胸胁闷痛等症。饮停胸胁证1、症状：主症：胸胁疼痛，咳唾引痛，痛势较前减轻，而呼吸困难加重，咳逆气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满，甚则可见偏侧胸廓隆起。兼症：舌脉：舌苔白，脉沉弦或弦滑。2、证机概要：饮停胸胁，脉络受阻，肺气郁滞。3、治法：泻肺祛饮。4、主方：椒目瓜蒌汤合十枣汤加减或控涎丹。三方均为攻逐水饮之剂。椒目瓜蒌汤主在泻肺降气化痰，十枣汤和控涎丹攻逐水饮，用于形体壮实，积饮量多者。络气不和证1、症状：主症：胸胁疼痛，如灼如刺，或有闷咳，甚则迁延经久不已，阴雨更甚,可见病侧胸廓变形。兼症：胸闷不舒，呼吸不畅。舌脉：舌苔薄，质黯，脉弦。2、证机概要：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻。3、治法：理气和络。4、主方：香附旋复花汤加减。本方功能理气化饮和络，用于咳嗽，痰少属络脉痹阻者。阴虚内热证1、症状：主症：咳呛时作，咯吐少量粘痰，或伴胸胁闷痛。兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗，形体消瘦。舌脉：舌质偏红，少苔，脉小数。2、证机概要：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚肺燥。3、治法：滋阴清热。4、主方：沙参麦冬汤合泻白散加减。前方清肺润燥，养阴生津，用于干咳，痰少，口干，舌质红；后方清肺降火，用于咳呛气逆，肌肤蒸热。三、分证论治溢饮1、症状：主症：身体沉重而疼痛，甚则肢体浮肿。兼症：恶寒，无汗，或有咳喘，痰多白沫，胸闷，干呕，口不渴。舌脉：苔白，脉弦紧。2、证机概要：肺脾失调，寒水内留，泛流肢体。3、治法：发表化饮。4、主方：小青龙汤加减。本方发表散寒，温肺化饮。用于表寒里饮所致的恶寒发热，无汗，四肢沉重，甚则肢体微肿者。三、分证论治支饮脾肾阳虚证脾肾阳虚证寒饮伏肺证1、症状主症：咳逆喘满不得卧，痰吐白沫量多，经久不愈，天冷受寒加重，甚至引起面浮跗肿。或平素伏而不作，遇寒即发，发则寒热。兼症：背痛、腰疼、目泣自出、身体振振瞤动。舌脉：舌苔白滑或白腻，脉弦紧。2、证机概要：寒饮伏肺，遇感引动，肺失宣降。3、治法：宣肺化饮。4、主方：小青龙汤加减。本方有温里发表之功，用于支饮遇寒触发，表寒里饮之证。脾肾阳虚证1、症状：主症：喘促动则为甚，心悸，气短，或咳而气怯，痰多胸闷。兼症：食少，怯寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫而头目昏眩。舌脉：舌体胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。2、证机概要：支饮日久，脾肾阳虚，饮凌心肺。3、治法：温脾补肾，以化水饮。4、主方：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。二方均能温阳化饮，但前方补肾，后方温脾，主治各异，二方合用，温补脾肾，以化水饮。预防调护一、凡有痰饮病史者，平时应避免风寒湿冷，注意保暖。二、饮食宜清淡，忌甘肥，生冷，戒烟酒。三、注意劳逸适度，以防诱发。结语一、痰饮是体内水液不得输化，停聚在某些部位而形成的一类病证。二、痰饮有广义、狭义之分。广义的痰饮为诸饮之总称，分痰饮、悬饮、溢饮、支饮四种；狭义者仅为四饮中的痰饮。三、痰饮的病机主要为中阳素虚，复加外感寒湿，或为饮食、劳欲所伤，致使三焦气化失常，肺脾肾通调、转输、蒸化无权，阳虚阴盛，津液停聚而成。结语四、辨证应先从部位分别四饮：痰饮病在胃，悬饮病在胁下，溢饮外溢肌表，支饮病在胸膈等。然后抓住体虚邪实的特点，分清标本虚实的主次。五、治疗应以温化为原则。因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实，故有治标、治本、善后调理等区别。其中发汗、利水、攻逐为治标之法，只可权宜用之；健脾、温肾为治本之法，亦用作善后调理。* * 三焦气化失宣阳虚水液不运痰饮痰饮内生病机特点：三焦气化失宣是形成痰饮的主要病机。水液的代谢输布主要依赖肺、脾、肾的功能活动。脾阳虚弱证络气不和证