糖尿病血脂异常及其治疗中南大学湘雅医学院第二附属医院心内科赵水平动脉粥样硬化与糖尿病80 ％死于糖尿病者有动脉粥样硬化－75 ％为冠状动脉粥样硬化－25 ％为脑动脉或周围血管病＞75 ％住院的糖尿病患者并发有动脉粥样硬化＞50 ％新诊断的2型糖尿病者有冠心病为什么要治疗糖尿病的血脂异常无论是1 型或2型糖尿病患者血脂代谢异常都很常见，是冠心病发生的重要危险因素。尚无前瞻性临床研究证实对糖尿病患者进行降脂治疗能降低冠心病的危险性。但对4S 和CARE 进行亚组分析时，显示他汀类药物能显著减少糖尿病者MI 后冠脉事件的发生率。影响糖尿病血脂代谢的因素糖尿病的类型糖尿病的治疗情况血糖的控制程度胰岛素抵抗和内脏型（中心型）肥胖的程度是否存在糖尿病肾病遗传因素（apoE ，LPL 基因突变等）性别FFA 过多的后果骨骼肌摄取葡萄糖肝脏对胰岛素清除糖耐量下降肝脏输出葡萄糖胰岛素抵抗肝脏分泌VLDL 高甘油三酯血LPL 活性症血液凝固性1型糖尿病血脂异常2 型糖尿病血脂异常糖尿病常见的血脂异常脂蛋白结构和大小变化（小而密LDL ）脂代谢相关酶活性改变（LPL 、HL ）胆固醇逆转运障碍载脂蛋白糖化脂蛋白氧化Lp(a) 升高和修饰。2000 年国际动脉粥样硬化研讨会（斯德哥尔摩，6月25 －29 日）2型糖尿病患者LDL 受体表达，LDL 分解代谢，胰岛素治疗2个月后，可部分纠正LDL 受体表达异常（Atherosclerosis, 2000;151(1):11 。糖尿病患者体内LOX －1表达增加，LOX －1是一种新内皮细胞表面的氧化型LDL 受体（Atherosclerosis, 2000;151(1):11.  糖尿病患者，apoA-I 分解代谢增加，apoA-I 血浆明显降低；CETP 活性增加，HDL-C 低下（Atheroslcerosis;2000;151(1):12 。糖化LDL 或糖化Lp(a) 抑制tPA 合成，促进PAI-1 生成Atheroslcerosis;2000;151(1):12 。糖尿病患者中，apoE2 与严重的冠脉病变相伴随；而在非糖尿病患者中，apoE2 有保护作用。提示糖尿病与apoE2	 之间存在相互作用，可能与调节餐后富含TG 脂蛋白代谢有关。Atherosclerosis;2000:151(1):13 糖尿病患者心血管并发症影响因素微血管病变与血糖升高程度明显相关。大血管病变与血糖的关系尚不确定。2 型糖尿病发生前心血管危险增加。2 型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性。显然，糖尿病患者发生冠心病也是多因素所致。前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致MRFIT ：在糖尿病和非糖尿病，TC 、吸烟、高血压是心血管并发生症的主要预测因素。芬兰研究：2型糖尿病，TG 升高、HDL-C 降低是冠心病的主要预测因素。UKPDS ：最重要的一项研究。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS ）1977 －1991 2693 例2型糖尿病，无动脉粥样硬化相关性疾病，年龄25 －65 岁，空腹血糖＞7mmol/L 。所有资料齐全，追踪观察8年（中位时间）。每3个月临床随访一次。观察终点：冠心病（致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常）；致死性或非致死性心肌梗死；致死性心肌梗死。2693 例糖尿病患者的基本资料UKPDS 终点结果冠心病280 例（10.4%) 致死性或非致死性心肌梗死192 例(7.1%) 致死性心肌梗死79 例(2.9%) 多因素分析后危险因素模式冠心病风险比估算LDL-C 1mmol/L 1.57 (1.37-1.79) HDL-C  0.1mmol/L 0.15(0.08-0.22) SBP  10mm Hg 1.15(1.08-1.23) HbA1C  1% 1.11 （1.02-1.20) 述评DM 患者LDL  危险性更大：sLDL 多，糖化LDL 更易氧化。TG 是冠心病的危险因素，但本研究中不是独立的。糖尿病患者冠心病的五大危险因素：LDL-C  ，HDL-C  ，高血压，高血糖，吸烟。危险因素与标致TG 升高是其他危险因素的标致；纠正异常的标致并不能降低实际的冠心病危险性；根据临床研究的结果：首先考虑降低LDL －C，显然降低TG 和升高HDL －C也是有益的。成人糖尿病血脂水平危险分层（ADA ）成人糖尿病降脂治疗的标准（ADA ）糖尿病降脂治疗的临床研究尚无前瞻性研究结果。4S ：糖尿病合并冠心病者，降脂治疗使冠心病危险性降低较无糖尿病者更为明显。CARE ：同上。Helsinki 研究：单纯糖尿病者降脂治疗与无糖尿病者比较，冠心病危险性降低趋向于更好，但无显著差异。糖尿病血脂异常的治疗控制好血糖饮食治疗必要时减轻体重控制冠心病的其他危险因素上述措施后血脂仍高，服用降脂药物。控制血糖对血脂的影响所有的降糖药物均可降低TG ；降糖药对HDL-C 无作用或仅有轻微的作用；但可改善HDL 的结构；良好地控制血糖可使LDL-C 降低10 ％~15%,  同时改善LDL 的结构。糖尿病血脂异常治疗的药物（一）他汀类特别适合于LDL －C增高者也可降低甘油三酯，并升高HDL －C 可减少其他降脂药物的剂量有糖尿病肾病时亦可使用。ADA 制定的成人糖尿病血脂异常治疗（一）降低LDL-C 首选他汀类备选胆酸隔置剂升高HDL-C 改善生活方式，如减轻体重、增加体力活动、戒烟控制血糖除烟酸（相对禁忌）外无明显有效药ADA 制定的成人糖尿病血脂异常治疗（二）降低TG 控制血糖贝特类（吉非贝齐）他汀类（大剂量时中等效果）混合型高脂血症 首选：控制血糖加他汀类次选：控制血糖加他汀类加贝特类第三选：控制血糖加胆酸隔置剂加贝特类ADA Diabetes Care 1999;22:S56-S59. 结论糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；治疗主要是针对降低LDL －C；对于已有冠心病者治疗目标值为LDL －C＜2.6mmol/L (<100mg/dL); 降脂治疗首选他汀类；血脂异常与脑中风降脂治疗益处中风的危险因素及预防美国中风学会关于首次中风预防的共认支持FDA 的批准：对于有MI 史血胆固醇为普通水平（＜6.2mmol/L) 者, 给予普伐他汀，对于冠心病有高胆固醇血症者给予辛伐他汀，以预防中风或TIA 。对于无冠心病或MI 但有中风或其他粥样硬化性疾病者，推荐按NCEP II 指南开始饮食或药物降脂治疗。JAMA ，1999 ；281 ：1112 糖尿病血脂异常治疗的药物		 （二）贝特类特别适合于单纯TG 升高，以预防胰腺炎适合于TG 升高伴有HDL －C低下者可减少其他降脂药物有用量糖尿病肾病时减量使用。* * CM VLDL 脂肪组织残粒肝脏摄取HDL FC CE TG 胰岛素抑制肝脏小肠脂肪组织毛细血管内皮LPL 胰岛素促进FFA TG 正常情况下餐后脂质代谢CM VLDL 脂肪组织残粒肝脏摄取HDL FC CE TG 肝脏小肠脂肪组织毛细血管内皮LPL 胰岛素激活障碍FFA TG 胰岛素抵抗时餐后脂质代谢加速加速血脂异常胰岛素抵抗sLDL 富含TG 颗粒HL LPL TG 清除HDL －C 内脏脂肪FFA 流出和TG ，ApoB 分泌高胰岛素血症葡萄糖耐量下降葡萄糖利用VLDL 分泌HTG FFA 葡萄糖产生FFA 胰岛素抵抗脂解HDL-C sLDL 胰岛素抵抗对代谢的影响