糖尿病最新诊断、分型及宣传教育内分泌病房糖尿病的定义糖尿病定义糖尿病新诊断糖尿病新诊断糖尿病新诊断标准与旧标准的比较糖尿病新诊断标准糖稳态受损期糖尿病诊断新旧标准比较旧标准：WHO1980 年制定，1985 年修订新标准：ADA （1997 ），WHO 专家组评议认可（1998 ），WHO 西太平洋地区推荐（1999 ），中国糖尿病学会建议（1999.10 ）1. 将FPG 的诊断分割点由7.8mmol/L （140mg/dl ）降至7.0mmol/L （126mg/dl ）。2.OGTT 负荷后2小时血糖值诊断分割点仍如旧，为11.1mmol/L （200mg/dl ）糖尿病诊断新标准1. 糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L （200mg/dl ）或2. 空腹血浆葡萄糖（FPG ）水平≥7.0mmol/L （126mg/dl ）或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT ）中，2oPG 水平≥11.1mmol/L （200mg/dl ）关于新标准的解释1. 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或者2小时OGTT 血糖值。2. 标准中数值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。如用毛细血管及（或）全血测定葡萄糖值，则诊断分割点有所变动。3. 糖尿病症状指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。4. 对无急性代谢紊乱情况者诊断糖尿病时，不能依据一次血糖测定值，必须在另一日复测核实。如复测未达标准，则应随访复查。5. 急性应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依次诊断为糖尿病，须在应激过后复查。糖稳态受损期新标准中划出了一个正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期血糖水平已高于正常，但尚未达糖尿病的诊断水平，称为糖稳态受损期（impaired glucose homeostasis ），包括空腹血糖受损（impaired fasting glucose ，IFG ）和糖耐量受损（以往称为糖耐量减退或低减，impaired glucose tolerance ，IGT ）。目前将糖稳态受损期看作任何类型糖尿病均可能经过的由正常人发展至糖尿病患者的移行阶段IFG / IGT 诊断标准IFG ：空腹血浆葡萄糖［6.1 ，7.0 ）mmol/L 即［110 ，126 ）mg/dl 2oOGTT< 7.8mmol/L 即140mg/dl IGT ：空腹血浆葡萄糖< 7.0mmol/L 即126mg/dl 2oOGTT ［7.8 ，11.1 ）mmol/L 即［140 ，200 ）mg/dl 糖尿病的分型糖尿病新分型1. 最初：以NDDG （1979 ）为基础，WHO （1980 ），IDDM 与Ⅰ型糖尿病及NIDDM 与Ⅱ型糖尿病通用。2.WHO （1985 ）修订，删去Ⅰ型及Ⅱ型糖尿病名称，保留IDDM 及NIDDM ，增加了营养不良相关糖尿病（MRDM ）类型3. 最新：ADA （1997 ）报告，WHO （1998 ）评议。新分型包括临床阶段及病因分型两方面。糖尿病新分型中的临床阶段指无论病因类型，在糖尿病自然病程中患者的血糖控制状态可能经过的阶段：糖尿病新分型中的病因分型 (WHO 咨询报告，1999) 1.1 型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）　　　A. 免疫介导性　　　B. 特发性2. 2 型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）3. 其他特殊类型糖尿病（详见后）4. 妊娠糖尿病病因分型－其他特殊类型糖尿病A. 细胞功能的遗传缺陷染色体12 　肝细胞核因子1 （HNF-1 ）基因，即MODY3 基因。染色体7 葡萄糖激酶（GCK ）基因，即MODY2 基因。染色体20 肝细胞核因子4 （HNF-4 ）基因，即MODY1 基因。线粒体DNA 常见为tRNALeu （UUR ）基因nt3243A G突变其他病因分型－其他特殊类型糖尿病（续1）B. 胰岛素作用的遗传缺陷A 型胰岛素抵抗，小精灵样综合征及Rabson-Mendenhall 综合征：胰岛素受体基因的不同类型突变脂肪萎缩性糖尿病其他C. 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他病因分型－其他特殊类型糖尿病（续2）病因分型－其他特殊类型糖尿病（续3）F. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G. 免疫介导的罕见类型：僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他H. 伴糖尿病的其他遗传综合征：Down 综合征、Turner 综合征、Klinefelter 综合征、Wolfram 综合征、Friedrich 共济失调、Huntington 舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl 综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi 综合征糖尿病病因分型与以往的变动1. 取消IDDM 及NIDDM 称法2. 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，但用阿拉伯数字1、2代替原来罗马数字Ⅰ及Ⅱ型3. 因营养不良或蛋白质缺乏本身导致糖尿病的证据尚不足，故取消营养不良相关糖尿病（MRDM ）4. 取消了与以往分型中NIDDM 相应的2型糖尿病中的肥胖与非肥胖亚型5. 保留了妊娠糖尿病但含义不同。新分型包含了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量低减两部分糖尿病新分型1型糖尿病（胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）　　　A. 免疫介导性　　　B. 特发性免疫介导1型糖尿病指有任何自身免疫机制参与证据的1型糖尿病1.HLA 基因－DQA 、DQB 、DQR 位点的某些等位基因或其组成的单倍体型频率增高或者减少2. 体液中存在针对胰岛细胞的单株抗体3. 易伴随其他自身免疫病，如Graves 病，桥本甲状腺炎及Addison 病4. 多发生于青少年，但可发生于任何年龄5. 很少肥胖，但肥胖并不能排除本病的可能性本型因免疫介导使胰岛细胞破坏而发病。起病缓急不一，儿童多较急，成人多缓起（成人隐匿性自身免疫糖尿病，LADA ）特发性1型糖尿病指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人所见特殊类型起病时呈1型糖尿病表现，但病程中多不需用胰岛素控制血糖没有胰岛细胞自身免疫损伤的证据研究尚不多，其他种族是否存在本型尚不明2型糖尿病胰岛素抵抗为主胰岛素分泌不足为主2型糖尿病（1）占我国糖尿病群体中的大部分，是分类中定义上最不明确的一个类型2 型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足；或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范围分出归入其他类型2型糖尿病（2）2型糖尿病多于成年尤其是45 岁以上起病，多数起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看，查体时可能已有5－10 年的病史患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以生存，但在诱因下可发生酮症患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂，尚需研究年轻的成年发病型糖尿病（MODY ）Maturity Onset Diabetes of the Young WHO1999 年新分型建议将MODY 归为特殊类型糖尿病中的细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突变致胰岛细胞功能的遗传缺陷引起的糖尿病具2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般<25 岁，呈常染色体显性遗传的共同特点MODY 的病因有遗传异质性，到1999 年止已定位6种突变基因MODY 的治疗根据对糖代谢影响的轻重程度给予不同的治疗。轻者不需要降糖药，单纯饮食控制即可，较重者需要口服降糖药或胰岛素控制血糖以预防和减少糖尿病的并发症线粒体基因突变型糖尿病结合国内外报道，本病有如下临床特征：A. 母系遗传；B. 起病早，多<40 岁，但亦有迟至81 岁才起病。体重正常或消瘦，BMI 常<24 ；C. 胰岛细胞功能日趋减退，患者常发生继发性磺脲类药物失效而需改用胰岛素治疗，但酮症不多见；E. 常伴神经性耳聋，耳聋的发生可晚于2型糖尿病数年，有时程度较轻而易被忽略，亦可不伴2型糖尿病而单独存在。F. 可伴其他系统如眼（眼外肌麻痹、视网膜色素变性）、神经（癫痫、卒中样表现）、骨骼肌（肌力减退、近端肌萎缩、肌肉疼痛）、心脏病变等线粒体基因突变的其他表现；G. 常伴有肾脏损害。线粒体基因突变型糖尿病	 线粒体tRNA3243A G突变型糖尿病是迄今为止唯一可通过点突变检测技术诊断的特殊类型糖尿病。在条件允许的情况下，有以上临床特点的糖尿病患者应进行突变筛查。糖尿病的治疗 糖尿病的治疗原则 糖尿病的饮食治疗糖尿病的运动治疗糖尿病的药物治疗糖尿病的自我监测糖尿病的宣传教育糖尿病的饮食治疗糖尿病的药物治疗糖尿病胰岛素治疗 1 根据病情选择合适的血糖监测频率初发及调整药物治疗者.每周至少4次(空腹餐后睡前相结合) 病情不稳妊娠糖尿病胰岛素治疗:, 每天至少4次并每隔4天观察一次当天血糖谱病情稳定:每月8--12 次2 设立切实可行的血糖控制目标老年患者:血糖控制不宜过严过低,以免发生低血糖妊娠糖尿病年轻患者:按医生要求严格控制血糖2型糖尿病控制目标3 确保血糖检测准确性注意仪器使用条件保证试纸有效性养成良好操作习惯在医生指导下调整治疗方案糖尿病的宣传教育糖尿病教育的重要性 糖尿病是一种终身性疾病，这就要求病人具备与糖尿病终身相伴的知识和能力。糖尿病是一种可影响全身的疾病，其治疗目标是防止急性糖尿病并发症，避免和减慢糖尿病慢性并发症的发生和发展，保证和改正患者的生活质量，要达到这样的生活目标，离开病人的工作是不可能的。糖尿病是可控制的疾病，糖尿病的并发症是可预防的，这种可预防的前提是及早地发现和科学地治疗糖尿病及其并发症。糖尿病的治疗从单纯饮食控制到饮食，运动和药物联合治疗，这些治疗的基础是饮食治疗，只能靠病人来实现。糖尿病治疗要求达到的目标 1 代谢控制良好（血糖、血脂等）2 保持良好的心理状态，体能状况。3 生活素质优良4 不发生严重的急性并发症（酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性中毒）5 延缓慢性并发症的出现，早期发现早期治疗，将其危险性降低至最低程度。6 治疗过程中减少地血糖发生，避免严重低血糖。DM 的并发症及其预防措施 病例讨论血糖监测表摘要护理计划护理诊断营养失调有感染的危险有受伤的危险腹泻潜在并发症知识缺乏（2）低血糖——与胰岛素、饮食、运动不合理有关目标：减少或不发生低血糖，一旦发生低血糖可得到及时纠正处理措施：1）监测血糖变化，遵医嘱正确使用胰岛素2 ）使病人及家属了解低血糖症状，如心慌、手抖出汗、饥饿等，注意观察有无出现嗜睡、反应迟钝或异常精神改变等，应立即测血糖并嘱病人喝糖水或进食，严重者静注50%GS40—60ml ，并注意观察防止短时间内再度发生低血糖。3 ）指导病人合理饮食，适当加餐，规律适量运动避免空腹运动，如运动量过大时适量加餐。评价：患者住院期间发生低血糖次数减少，并得到及时纠正。八治疗情况糖尿病膳食: 1700kcal/day 口服药: 弥可保0.5mg tid VB1 10mg tid 谷维素10mg tid 复方丹芎片5# tid 怡开120IU tid 醋氮酰胺125mg bid 黄连素300mg tid 1 营养失调：低于机体需要量—与机体代谢紊乱有关。目标：患者在住院期间纠正代谢紊乱使BG 血脂达到或接近正常并消除症状