痛风的诊断与治疗（Gout ）痛风血尿酸增高引起的急性关节炎反复发作检查：血尿酸治疗：消炎止痛别嘌呤醇痛风的认识历史公元前4世纪至18 世纪帝王病富贵病1634 年Antonj Van Leeuwenhock 用显微镜找到痛风石尿酸盐结晶1776 年瑞典药剂师Carl W.Scheels 证实尿酸结石中有“结石酸”1798 年法国化学家Antoine de Frurcroy 重新命名尿酸1876 年Afred B. Garrod 证实尿酸与痛风有密切关系1960s Hollander&McCarty 关节腔注射单水尿酸钠滑液中发现尿酸盐晶体1980s H.Ralph Schumacher 无症状关节中发现尿酸盐晶体晶体性关节炎痛风：尿酸盐晶体（MSU ）假痛风：焦磷酸钙（CPPD ）假假痛风：碱性磷酸钙（羟基磷灰石，apatite) 类固醇胆固醇夏科－莱登（Charcot-Leyden ）晶体其它痛风是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组疾病临床特点：高尿酸血症痛风性急性关节炎反复发作痛风石沉积痛风结节肿性慢性关节炎尿酸肾病流行病学在我国，痛风患病率70 年代以前较少见80 年代逐年上升90 年代直线上升血清尿酸平均水平的变化趋势高尿酸血症患病率变化趋势血尿酸水平正常值范围高尿酸血症umol/L (mg/dl)  umol/L (mg/dl) 男性150 ～380 （2.4 ～6.4 ）>420 （7.0 ）女性更年期前100 ～300 （1.6 ～5.0 ）>350 （6.0 ）更年期后同男性同男性约5-12% 的高尿酸血症患者最终发展成为痛风血尿酸水平与痛风发病率血尿酸水平(mg/dl) 痛风发病率>9.0				 7.0~8.9% 7.0~8.9		 0.5~0.37% <7.0				 0.1%  发病机制尿酸是人类嘌呤代谢的终产物内源性：体内氨基酸分解代谢产生占体内总尿酸的80 ％外源性：从食物中的核苷酸分解而来占体内总尿酸的20 ％嘌呤代谢和尿酸合成途径图尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄分类痛风及高尿酸血症的高危因素遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病药物诱发：维生素B12 、胰岛素、青霉素、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、抗痨药、环孢菌素A 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等痛风的发病机制尿酸盐在组织中沉积除中枢神经系统外,任何组织中都有尿酸盐存在血液中尿酸溶解度为381μmol/l(6.4mg/dl) （PH7.4 ，37℃）,大于此值而呈饱和状态在尿中的沉积:与PH 值有关PH 5.0 ，游离尿酸仅15% PH 6.6 ，几乎所有的尿酸均处于游离状态痛风关节炎的发病机制急性发作主要是由于血尿酸值迅速波动所致是尿酸钠盐结晶引起的炎症反应血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀形成针状尿酸盐血尿酸突然↓：痛风石表面溶解，释放出不溶性针状结晶临床表现无症状的高尿酸血症期急性痛风性关节炎痛风石及慢性关节炎痛风性肾病变痛风患病年龄与性别男性中年以上占患病率的95 ％患病高峰年龄在50 岁左右女性约占患病率的5％左右多发生在绝经期后急性痛风性关节炎的临床特点起病急骤发展快，24~48h 达高峰明显红、肿、热、痛疼痛剧烈70% 首发于足第一跖趾关节单关节受累缓解期不遗留任何不适痛风性关节炎发作间隔时间痛风性肾病慢性高尿酸血症肾病早期蛋白尿和镜下血尿逐渐出现夜尿增多、尿比重下降最终由氮质血症发展为尿毒症急性高尿酸肾病短期内出现血尿酸浓度迅速增高尿中有结晶、血尿、白细胞尿最终出现少尿、无尿、急性肾功衰竭而死亡尿酸性肾结石：20 ％～25 ％痛风的实验室检查血尿酸增高>420umol/L 24h 尿尿酸：正常人低嘌呤饮食5天<600mg 常规饮食<1000mg 滑液尿酸盐结晶痛风结节抽吸物尿酸盐结晶痛风的X线检查软组织肿胀软组织内不规则团块状致密影关节软骨缘破坏，关节间隙狭窄关节边缘偏心性骨质凿蚀样缺损诊断标准（1977 年美国ACR) 符合其中三项中之一项中可确诊1. 关节液中有尿酸盐结晶2. 痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶3. 具备下列临床、实验室和X线征象等12 条中的6条者：12 条: 1)1 次以上的急性关节炎发作2) 炎症表象在1天内达到高峰3) 单关节炎发作4) 观察到关节发红5) 第一跖趾关节疼痛或肿胀6) 单侧发作累及第一跖趾关节7) 单侧发作累及跗骨关节8) 可疑的痛风石9) 高尿酸血症10) 关节内非对称性肿大（X线照相）11) 骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂（X 线照相）12) 关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性痛风性关节炎的临床诊断典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期持续的高尿酸血症用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解鉴别诊断急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎蜂窝织炎，丹毒骨性关节炎化脓性关节炎类风湿关节炎反应性关节炎银屑病关节炎创伤性关节炎骨肿瘤风湿性关节炎其它晶体性关节炎治疗总体目标急性期－－迅速控制痛风性关节炎的急性发作并预防急性关节炎的再次复发急性发作期过后－－纠正高尿酸血症以预防尿酸沉积对关节、肾造成损害血尿酸维持在理想目标值：297-357 μmol/L （5-6mg/dl ）一般治疗低嘌呤饮食戒酒减肥－－控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物食物嘌呤含量分类分类嘌呤含量（mg/100 g ）举例Ⅰ类高（150~1000 ）动物内脏，凤尾鱼，沙丁鱼，肉汤Ⅱ类较高（75~150 ）鲤鱼、鳕鱼、鲈鱼、大比目鱼、小虾、淡菜、鳗鱼、鳝鱼；鹅、鸽、鸭、野鸡；兔、猪肉Ⅲ类较少（<75 ）青鱼、鲱鱼、鲑鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎鸡、火腿、羊、牛肉、面包、麦片、麦麸芦笋、菜花、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇Ⅳ类很少奶类；蛋类；其它谷类、蔬菜类；水果、干果类及各种饮料饮食选择Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类Ⅳ类急性期禁吃禁吃少吃自由选择慢性缓解期禁吃少吃自由选择自由选择高尿酸血症禁吃少吃自由选择自由选择一般治疗低嘌呤饮食戒酒减肥－－控制总热量，多运动碱化尿液:尿PH 6.2-6.8 避免外伤、受凉、劳累避免使用影响尿酸排泄的药物急性关节炎期的治疗卧床休息，抬高患肢尽早使用抗炎止痛药物治疗包括秋水仙碱、NSAID 、激素、镇痛药开始治疗的早晚比具体选择哪一类药要主要越早开始治疗，病人缓解越快越彻底不要改变降尿酸药物治疗方案“不加不停”秋水仙碱药典首次1mg ，以后每2～3小时0.5mg 直至①疼痛缓解②出现恶心、呕吐或腹泻③24h 总量达6mg 以后改0.5mg Tid 维持目前观点：0.5mg Bid  非甾体抗炎药(NSAID) 口服：传统NSAID ：萘普生瑞力芬消炎痛莫比可芬必得罗丁双氯酚酸乐松尼美舒利优妥COX-2 抑制剂：西乐葆肌肉注射：可塞风传统NSAID 胃肠损害的预防传统NSAID 有胃肠损害无症状≠无溃疡识别高危人群，并采取预防措施尽可能选用胃肠安全性高的NSAID COX-2 抑制剂：西乐葆皮质激素口服：Prednisone 10mg qd~tid 肌注：得宝松关节腔内注射降尿酸治疗促进尿酸排泄药物丙磺舒苯磺唑酮苯溴马隆抑制尿酸生成药别嘌呤醇降尿酸药物的使用原则小剂量开始，逐渐加大剂量根据血尿酸水平调整剂量血尿酸水平控制目标值<5mg/dl （<300mmol/l ）开始加用降尿酸药时预防性使用秋水仙碱或NSAID 具体降尿酸药的选择要考虑尿酸排泄量、肾功能及有无肾结石等因素降尿酸药物的选择促尿酸排泄药：年龄<60 岁肾功能正常常规饮食下24h 尿尿酸排泄<700mg 无肾结石苯溴马隆  （痛风利仙，立加利仙）抑制尿酸在肾小管重吸收毒性作用轻微对肝肾功能无影响开始剂量50mg qd 逐渐加量至100mg qd 别嘌呤醇的用法50 ～300mg/ 天，每天一次晨服肾功能不全者需调整剂量Ccr  别嘌呤醇剂量≥90ml/min 300mg/d ≥60ml/min 200mg/d ≥30ml/min 100mg/d ＜30ml/min 50 ～100mg/d 单用或与促尿酸排泄药联合使用别嘌呤醇的副作用轻度过敏反应：2 ％，皮疹及瘙痒别嘌呤醇过敏综合征非常少见，但一旦出现可致死亡，死亡率可高达20 ％临床表现：发热、嗜酸性粒细胞增多、皮疹、肝功能异常、肾功能不全及血管炎呈明显的剂量依赖性多发生在有肾功能不全、服用别嘌呤醇的剂量在200 ～400mg/ 天的患者难治性痛风诊断是否正确患者的依从性如何有无使用抑制尿酸排泄的药物患者生活方式的调整－－戒酒、低嘌呤饮食减肥有无基础病，如慢性肾功能不全总结确诊的重要性治疗的两个方面预防性秋水仙碱或NSAID 的使用别嘌呤醇的副作用生活方式的调整苯溴马隆作用部位别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）次黄嘌呤黄嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黄嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成药——别嘌呤醇* * 方圻等：中华内科杂志22 ：434  杜蕙等：中华风湿病学杂志1998 ；2（2）（均数(mg/dl) ）＊方圻等：中华内科杂志22 ：434 ＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998 ；2（2）（患病率%）外源性尿酸肾脏排泄600mg/ 日内源性尿酸80% 20% 每天产生750mg 尿酸池(1200mg) 肠内分解200mg/ 日进入尿酸池60% 参与代谢（每天排泄约500~1000mg) 2/3 1/3 类型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性一、酶及代谢缺陷1. PRPP 合成酶活性增加PRPP 合成过多，尿酸产生过多2.HGPRT 部分缺少PRPP 浓度增加，尿酸产生过多X- 联1%-2% 二、原因未明的分子缺陷1. 产生过多尿酸产生过多多基因10% 2. 排泄减少肾脏清除减少多基因90% 继发性一、伴有嘌呤合成增多1.HGPRT 完全缺乏尿酸产生过多Lesch-Nyhan 综合征X- 联2. 葡萄糖-6- 磷酸酶缺乏尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积病Ⅰ型自体隐性二、伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后—三、伴有肾脏清除减少肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/ 或吸收增加—特发性高尿酸血症未明PRPP ：5- 磷酸核糖-1- 焦磷酸HGPRT ：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶7% 10 年内无发作6% 5-10 年11% 2-5 年16% 1-2 年62% 小于1年		Gout What is new and/or controversial in diagnosis? * * * * *