* * 外科感染外科感染( surgical infection) 是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。感染是由病原体的入侵、滞留和繁殖而引起，病原体包括病毒、细菌、真菌和原虫等。外科感染通常分为非特异性感染与特异性感染。急性炎症反应，表现为红、肿、热、痛，继而进展为局限化脓。常见致病菌有葡萄球菌、连球菌、大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌(亦称绿脓假单胞菌，简称绿脓杆菌)等。外科感染按病程长短可分为急性、亚急性与慢性三种，3周之内为急性感染，超过2月为慢性感染，介于二者之间为亚急性感染。感染可按病原体的来源与侵入时间区分。伤口直接污染造成的称原发性感染；在愈合过程中出现的病菌感染称继发感染。病原体由体表或外环境侵入造成的为外源性感染；病原体经空腔脏器，如肠道、胆道、肺或阑尾侵入体内造成的为内源性感染。感染亦可按发生条件归类，如条件性(机会性)感染、二重感染(菌群交替症)、医院内感染等。炎症反应与全身性外科感染全身炎症反应综合征感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，上述反应并非感染所特有，亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况，实质上是各种严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应。即为全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome,SIRS) 。表SIRS 的临床表现体温>38℃或<36℃心率>90次/分钟呼吸>20/分钟或PaCO2<32mmHg 白细胞计数>12×109/ L 或<4×109/ L, 或未成熟粒细胞>10% 病因能够激活大量炎症细胞的各种因素都可以引起SIRS, 可以分为感染与非感染因素。非感染因素如严重创伤、烧伤、胰腺炎、自身免疫疾病、休克、缺血再灌注损等，上述病变造成的变性坏死组织及其产物、缺氧、免疫复合物等均可激活炎症细胞。感染是引发SIRS 的常见原因，SIRS 的发生与病菌的增殖及产生的内毒素、外毒素有密切关系。因感染引起的SIRS 被称为脓毒症，若原发病变未能控制，SIRS 的发展可导致器官功能障碍、脓毒性休克甚至死亡。病理生理1.局限性炎症反应特征性表现：红、肿、热、痛等。2.全身性炎症反应导致全身血管扩张、血流增加(高血流动力学状态)以及全身水肿。炎症反应生成的趋化因子促使白细胞/内皮细胞相互反应及移行。全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶，并通过呼吸爆发生成氧自由基，目的在于杀死吞噬的细菌及分解坏死组织，但也可引起微血管内皮及血管周围部位的损伤。微循环的炎症性损伤可引起血小板聚集及血管收缩，最终导致微循环阻断及组织破坏。坏死组织的形成又可引发局灶性炎症反应，并扩到全身。3.炎症介质在SIRS 中的作用。(1)细胞因子：TNF-α、IL-1、IL-8 是重要的促炎细胞因子。(2)花生四烯酸代谢物：包括前列环素、白三烯、血栓素等。(3)其他：组织损伤后可激活补体、凝血因子、激肽与纤溶系统。4.炎症反应的调控与失控炎症是重要的防御反应，但又可对机体造成损害，炎症受到机体抗炎机制的控制。脓毒症脓毒症( sepsis) 是有全身炎症反应表现，如体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现，如乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称为脓毒综合征( sepsis syndrome)。临床上将细菌侵入血液循环，血培养阳性，称为菌血症( bacteremia)。病因脓毒症的诱发因素有：①人体抵抗力的削弱，如慢性病、老年、幼儿、营养不良、贫血、低蛋白血症等：②长期使用糖皮质激素，免疫抑制、抗癌药等导致正常免疫功能改变；或使用广谱抗生素改变了原有共生菌状态，非致病菌或条件致病菌得以大量繁殖，转为致病菌引发感染，如全身性真菌感染；③局部病灶处理不当，脓肿未及时引流，清创不彻底，伤口存有异物、死腔、引流不畅等；④长期留置静脉导管等，有助于病原菌繁殖与直接侵入血液，激发全身炎症反应。导致脓毒症的常见致病菌种类繁多，G- 菌中有大肠杆菌、拟杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等；G+ 菌则有金黄色葡萄球菌、肠球菌、溶血性链球菌等；厌氧菌有脆弱杆菌、厌氧链球菌等；真菌有念珠菌等。介质大量生成造成广泛的内皮炎性改变，凝血及纤溶系统、血管张力调节的改变，以及心脏抑制导致微循环障碍及组织低灌注。临床表现全身炎症反应的临床表现：以发热为常见，可伴有寒战。热型以弛张热、间歇热多见，体温可高达40℃以上，或是不规则热、稽留热。小部分病人，特别是老年、衰弱病人中可出现体温不升(<36.5℃)。白细胞计数增加，中性粒细胞比例增高，核左移、幼稚型白细胞比例增多，严重时可出现毒性颗粒。抵抗力弱者，白细胞计数亦可降低；心率增速及呼吸加快。在老年病人中，呼吸加快伴轻度呼吸性碱中毒以及神志改变，可以是脓毒症的唯一征象。诊断表脓毒症及相关情况的诊断依据疾患诊断依据菌血症血培养阳性脓毒症临床有感染的证据全身炎症反应综合征的表现脓毒综合征血培养可阳性临床有脓毒症的依据合并器官灌注不足的任一表现：低氧血症血乳酸水平超过正常上限少尿，尿量<25 nl/h 精神、神志状况改变等G+ 菌脓毒症多见于严重的痈、蜂窝织炎、骨关节化脓性感染，多数为金黄色葡萄球菌所致。发热呈稽留热或弛张热，寒战少见。常有皮疹及转移性脓肿。休克出现晚，以高血流动力学类型的暖休克为多见。G- 菌脓毒症则多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染。致病菌以大肠杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌等多见。一般以突发寒战起病，发热呈间歇热，可有体温不升。休克出现早，持续时间长，表现为四肢厥冷、紫绀、少尿或无尿，以外周血管阻力显著增加的冷休克多见。多无转移性脓肿。治疗处理原发感染病灶、应用抗生素及增强机体抵抗力1.感染灶的处理2.抗菌药物的应用3.重症患者应加强监护4.支持治疗5.抑制炎症介持形成或阻断介质作用的治疗方法很受关注，尽管介质抑制剂治疗在动物研究中证实有效，然而临床对照研究对其有效性未获确切的结论。外科真菌感染病因与发病机制真菌广泛分布于自然界, 亦存在于正常人体皮肤、口腔、胃肠道、阴道等处。在机体抵抗力下降或是在菌群失调等情况下致病，属条件感染( opportunistic infection). 念珠菌是人体正常菌群之一，通常人消化道带菌率为50%。当机体免疫力下降，粘膜屏障破坏，真菌可发生移位或入侵组织，引起消化、呼吸、泌尿等系统感染甚至是播散性念珠菌病( disseminated candidiasis). 真菌感染分为浅部与深部感染两类。前者侵犯皮肤角蛋白组织,后者累及皮肤、皮下组织甚至全身组织与器官。早期病变多为化脓性改变，而晚期多为肉芽肿性改变。临床表现念珠菌可引起消化、呼吸、泌尿系统感染。血源播散性念珠菌病常为继发感染。毛霉菌可引起院内感染，传播方式、临病表现与曲霉菌相似。实验室检查与诊断组织活检对深部真菌病的确诊有重要意义。冶疗抗真菌药物对真菌感染的控制起重要作用。两性霉素B 对深部真菌感染有效，静脉滴注剂量为0.5～1 mg/(kg·d)，氟康唑口服或静脉给药，用量为首日400 mg，随后每日200～400 mg. 有芽胞厌氧菌感染破伤风破伤风( tetanus) 是破伤风杆菌经由皮肤或粘膜伤口侵入人体,在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发肌痉挛的一种特异感染。病因与发病机制破伤风杆菌仅停留在伤口局部繁殖,生成的外毒素有痉挛毒素及溶血毒素两种。痉挛毒素是由轻链、重链构成的一种蛋白，重链能与神经节甙脂结合，轻链则有毒性。伤口局部的痉挛毒素吸收后经由运动神经干或经由淋巴系统和血液循环，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，结合在灰质中突触上，抑制神经递质释放。通过抑制中枢神经对运动神经元的控制，使得运动神经元对传入的刺激反射强化，引起全身横纹肌强直性收缩与阵发性痉挛。由于交感神经也受到毒素的影响，引起心动过速、血压波动、大汗淋离以及心律不齐、外周血管收缩等症状。溶血毒素可引起心肌损害与局部组织坏死。临床表现潜伏期通常为7～８日，可短至24小时或长达数月、数年。约90%的病人在受伤后2周内发病，最初是咀嚼肌，其后依次累及面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌与肋间肌群。开始时病人觉咀嚼不便，出现痛性强直，甚至牙关紧闭。面部表情肌的痉挛收缩、蹙眉、口角缩向外下方，形成“苦笑”面容。颈项部肌收缩，出现颈项强直，头向后仰。胸腹背部肌强直性收缩，由于背部肌群力量较强，使得腰部前凸，头足后屈，形如背弓，称之为“角弓反张”。四肢肌收缩痉挛,肢体可出现弯肘、屈膝、半握拳等不同姿态的肢体扭曲。病程通常在3～4周左右，重症在6周以上。诊断与鉴别诊断典型的临床表现、受伤史以及无破伤风预防免疫注射史。破伤风需与下列疾相监别：①狂犬病：有犬、猫咬伤史，以吞咽肌痉挛为主。病人闻水声或看见水，即出现咽肌痉挛，饮水无法下咽，大量流涎。牙关紧闭者很少见。②脑膜炎：有颈项强直、“角弓反张”等症状，但无阵发性肌痉挛。有发热、头痛、喷射样呕吐、神志改变、白细胞计数增高，脑脊液检查压力增高。③士的宁中毒：症状与破伤风相似，但抽搐间歇期肌松弛。④其他：如颞颌关节炎、癔病、子癜、低钙性抽搐等。预防1.主动免疫2.被动免疫常用剂量是1500 U 肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。治疗1.伤口处理2.中和游离毒素一般以2万～5万U 抗毒素加入5%葡萄糖500～1000 ml 中，静脉缓慢滴注。3.控制与解除痉挛以地西泮(安定)10 mg 静脉注射，每日２～３次；苯巴比妥钠0.1～0.2 g 肌肉注射；也可以10%水合氯醛15 ml 口服或30 ml 灌肠，每日3次。可用冬眠1号合剂(含氯丙嗪、异丙嗪各50 mg, 哌替啶100 mg) 加入葡萄糖液中静脉缓慢滴注。可静脉注射硫喷妥钠0.1～0.25 g，使用时需注意维持呼吸道肠畅，警惕喉头痉挛。4.保持呼吸道通畅气管切开5.抗生素治疗青霉素钠剂量是120万U，每6～8小时1次，肌注或静脉滴注，可同时给甲硝唑静脉滴注，疗程５～7天6.支持治疗7.加强护理应置于单人病室，保持环境安静，避免声光刺激，防止褥疮、坠床等。注意口腔护理、防止舌咬伤。有尿潴留时应予导尿。高热病人应给予降温措拖。监测血压、脉搏、呼吸、体温等，有指征时应行心电监护，纠正心律不齐。气性坏疽气性坏疽( gas gangrene) 是由梭状芽胞杆菌引起的特异性感染.致病菌产生的外毒素可引起严重毒血症及肌组织的广泛坏死.亦称梭状芽胞杆菌性肌环死( clostidial myonecrosis). 病因与发病机制梭状芽胞杆