学习内容手术学基础动物手术的实习临床手术举例外科病房操作技术手术学实习的学习方法预习实习内容,熟悉实习操作方法及步骤实习程序实习分组手术学学习须知穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室，严格遵守无菌原则必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床人体手术既要分工明确，又要相互合作，尽量能提高手术质量经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且要及时清除动物的粪便和尿液　手术学学习须知手术完毕后，认真清点手术用敷料和器械，以防遗漏于动物体内，并将用过的器械洗净擦干，放在规定处爱护并妥善安置手术后动物，手术后动物可送动物房继续饲养或立即以静脉注射空气处死厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处，避免损害，切勿遗失课后完成实习报告或手术记录手术学实习时手术人员的分工术者（主刀）第一助手第二助手器械护士麻醉师巡回护士手术人员的基本素质加强个人手术基本功的训练，不断提高业务水平术前访视病人，详细了解病情，做好各方面的准备工作，充分估计手术中可能发生的意外情况以术者为中心，相互团结，精诚合作，积极配合。及时完成手术者所下医嘱，随时向手术者汇报病情手术人员的基本素质手术中各司其职，有条不紊，遇到意外情况一定要沉着冷静聚精会神，以充沛的精力和旺盛的热情完成手术严格执行无菌、无瘤、微创原则，避免因违反操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损伤尊重病人，实行保护性医疗制度手术人员之间的配合术者与助手的配合器械护士与术者的配合麻醉师与术者的配合手术人员的安全防护有的手术病人应视为血源性病原（如细菌、病毒、肿瘤等）的携带者在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项，了解器械的特性处理血液、体液或污染的手术用品，均应戴手套进行有关操作，如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时，应戴眼镜或面罩手术人员的安全防护手术衣渗湿后应立即更换所有锐器均应妥善放置所有人员在接触病人或其体液后，即使已带手套，亦均应洗手术中弃去污染的注射器或一次性用品时，接受容器应接近术者或病人手术标本、组织、血液、体液，应放置于两层独立的标本袋内，外层不应接触标本手术人员的安全防护当有血液或体液溅出时，应先喷洒消毒剂，然后擦净手术操作人员在进行操作配合时，既要避免自身的损伤，也要防止损伤他人，万一被尖锐污染物刺伤后应立即报告有关部门并进行随访接种乙肝疫苗如有皮肤破损则不应参加手术手术记录的书写一般项目资料：姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断麻醉方法及麻醉效果手术体位，消毒铺巾范围手术切口名称、切口长度或切开时所经过的组织层次手术记录的书写术中探查肉眼观病变部位及其周围器官的病理生理改变根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断，及时决定施行的手术方式手术出血情况，术中引流方式及各引流管放置的位置等清理手术野和清点敷料、器械结果术中病人发生的意外情况及术后标本的处理病人术后的处理及注意事项外科手术操作的基本原则无菌无瘤微创尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果无菌原则灭菌（Sterilization）：又称消毒（Disinfection）抗菌：antisepsis 手术物品的无菌处理方法物理灭菌法化学灭菌法气体熏蒸灭菌：高锰酸钾( g):40% 福尔马林（ml)＝1:2，福尔马林用量40-80 ml/m3，熏蒸１小时物理灭菌法热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌医院常用：热力、紫外线热力灭菌：干热灭菌，湿热灭菌干热灭菌：火焰焚烧、高热空气湿热灭菌：高压蒸汽灭菌法（121-126℃维持30分钟，煮沸灭菌法100 ℃维持15－20分钟）化学灭菌70％酒精：浸泡30分钟，酒精应每周过滤，并核对浓度一次2％中性戊二醛水溶液：浸泡30分钟，药液需每周更换一次10％甲醛溶液：浸泡20－30分钟1:1000新洁尔灭溶液：浸泡30分钟1:1000洗必泰溶液：浸泡30分钟灭菌的检测仪表检测化学指示剂生物指示剂程序检测无菌物品的保存设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者姓名高压灭菌的物品有效期为７天，过期后需重新消毒才能使用煮沸消毒和化学消毒有效期为１２小时，超过有效期后，必须重新消毒已打开的消毒物品只限２４小时内存放手术间使用无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物、定位、定量无菌物品的保存无菌敷料室应每日擦拭框架和地面１－２次，每日紫外灯照射１－２次对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染手术室管理的基本要求个人卫生和健康手术室制度：（１）工作人员进入手术室制度（２）手术室参观制度（３）消毒隔离制度（４）手术室空气消毒手术进行中的无菌原则手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用手术进行中的无菌原则无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单不可在手术人员的背后传递器械及手术用品如手套破损或接触到有菌的地方，应更换无菌手套在手术过程中的换位作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用７０％酒精或２.５％－３％的碘酊涂擦消毒皮肤一次。切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防之或减少污染无瘤原则应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则侵袭性诊疗操作中的无瘤原则选择合适的操作方法：穿刺活检，切取活检，切除活检活检术的分离范围和切除范围活检操作时必须严密止血，避免血肿形成活检术与根治术的衔接手术进行过程中的无瘤原则不接触的隔离技术（no-touch isolation technique) 严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则手术操作顺序：探查由远至近，先结扎肿瘤的出、入血管再分离肿瘤周围组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结尽量锐性分离，少用钝性分离术中化疗药等的应用微创原则手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。微创原则贯穿于手术操作的整个过程，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。外科手术的微创原则选择适当的手术切口精细分离组织严密地保护切口迅速彻底止血分层缝合组织不可盲目扩大手术范围手术刀( scalpel) 执刀方式：执弓式、执笔式、握持式、反挑式。手术刀的传递其他的刀类手术剪( scissors) 正剪法、反剪法、扶剪法血管钳( hemostat,clamp) 蚊式血管钳直血管钳弯血管钳有齿血管钳无损伤钳手术镊( forceps) 有齿镊无齿镊持针钳( needle holder) 抓把式指扣式其他常用钳类器械布巾钳: towel clips 组织钳: Allis 海绵钳: sponge forceps 肠钳: intestine clamp 胃钳: stomach clamp 缝合针( needle) 直针弯针无损伤缝针三角针圆针手术用线可吸收缝线( absorbable suture)：肠线、合成纤维线（Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA 不可吸收缝线( non-absorbable suture)：丝线、棉线、金属线、不吸收合成纤维线特殊缝合材料：外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器牵开器( retractors) 甲状腺拉钩腹腔平头拉钩皮肤拉钩S 型拉钩自动拉钩吸引器( suction) 敷料( Dressing) 纱布块小沙布分离球大纱布垫手术器械台摆置原则严格分清无菌与有菌的界限器械台面和手术台面以下为有菌区保持无菌不类干燥台面保持干燥、整洁、器械安放有条不紊外科引流是指将人体组织内或体腔内的脓液、积血、渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术。外引流内引流外科引流的目的防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去除细菌的培养基，防止感染的发生或扩散；解除局部的压力，避免积液对邻近器官的压迫和组织损害；阻止伤口皮肤的过早闭合，延长引流时间，有利于脓腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的肉芽组织生长和伤口良好愈合。外科引流的适应症化脓性病变手术或脓肿切排手术后复杂或深部伤口清创术后手术野或切口继续存在有渗血或渗液局限性积液或积血切排后，估计仍有分泌物形成者消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏为防止积液或积气对周围组织的压迫性损害而放置的减压引流中、大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生外科引流基本原则通畅彻底对组织损伤或干扰最小顺应解剖或生理要求确定病原菌外科引流的分类按引流的作用原理：被动引流或主动引流按引流的目的：治疗性引流和预防性引流常用引流物及其原理纱布条橡皮引流片虹吸引流物管状引流物双套引流管外科手术中的预防性引流适应症：１颅脑手术２摘除肿物后３胸腔手术后放置闭式引流４消化道吻合或修补术后５肝、胆道、胰腺、脾手术后可能发生出血、胆漏、胰漏者６泌尿手术后可能发生出血、尿外渗者７减压性引流，如胆总管探查后放置Ｔ型管外科手术中的预防性引流注意事项１根据术中情况、手术部位和类型２引流物应置于引流区域的最低位或渗出液最多的部位，并正式引流通畅３引流物力求放在距引流区域最短、最直的通路上，同时避免扭曲４引流物可在切口旁另戳口引出或直接从切口引出外科手术中的预防性引流注意事项５引流物为异物，在能达到引流目的的前提下，应尽量选择表面光滑、刺激性小的引流物６术后注意观察引流液的性质及引流量７引流物拔出的时间取决于手术类型和临床恢复情况８特殊引流装置，如负压吸引器、胸腔闭式引流系统并发症出血感染损伤慢性窦道形成引流管滑脱、阻塞和拔管困难手术人员及病人的手术前准备手术前准备的基本内容１进入手术室之前：手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其它常规性准备工作２进入手术室后：手术人员的准备，病人的准备手术前准备的基本要求内容力求完备步骤力求合理不同性质手术的术前准备急诊性手术限期性手术择期性手术进入手术室前的术前准备手术治疗方案的确定１