外科营养支持外科营养- EN- 应用原则肠道(尤其是小肠)有功能，能吸收所提供的各种营养素；肠道能耐受肠内营养制剂，就尽可能应用肠内营养。If the gut function ,use the gut.  　外科营养- EN- 禁忌症(1) 完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染(2) 严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻(3) 短肠综合征早期(4) 高流量空肠瘘(5) 持续顽固性呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、结肠炎(6) 胃肠功能障碍或某些要求胃肠休息的情况(7) 急性胰腺炎初期外科营养- EN- 肠内营养的并发症 机械性并发症感染性并发症: 细菌污染以及吸入性肺炎胃肠道并发症：①恶心、呕吐、胃潴留。②胃、食管返流及误吸。③腹胀、痉挛性腹痛。④腹泻。⑤便秘代谢性并发症EN 时机的选择-术后早期EN  共识：术后24 h 内开始EN 为术后早期EN ，并应遵循从少到多、由慢到快、由稀到浓的原则，使肠道更好地适应理论依据:术后消化道麻痹主要以胃和结肠明显，而术前功能正常的小肠大多在术后几小时便已恢复蠕动，约12 h 就能吸收营养物质。原则变化：“等待排气”→“肠道能用就用”。外科营养- EN- 肠内营养配方的选择肝功能衰竭配方: 配方含低量芳香族氨基酸，而有支链氨基酸含量较高(大元素HA) 肾功能衰竭配方: 只供给必需氨基酸如9-AA （8种必需AA 和组AA ），限制非必需氨基酸的摄入可以减少尿素氮的蓄积(大元素RA) 呼吸衰竭配方: 减少饮食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的肠内营养配方增强免疫配方: 含有大量的肽类物质、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多种不饱和脂肪酸以及维生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全达、益力佳）外科营养-TPN –淤胆的原因 ①过量的葡萄糖输入在体内不能完全被利用,转化为脂肪酸在肝脏堆积②过量的脂肪乳输入，脂乳供能>50% ，可引起外源性脂肪酸在肝内堆积③过量的氨基酸也可引起机体氨基酸超负荷导致淤胆④由于肠道缺少食物刺激而导致肠激素分泌减少，胆囊收缩素(CCK) 分泌下降，导致淤胆⑤其他如细菌移位、代谢产物的毒性作用等。* *  第一节外科营养-基本概念-营养物质糖脂类蛋白质维生素无机盐水糖供给能量构成组织细胞的基本成分在上段小肠受水解酶作用水解为单糖而吸收外科营养-基本概念-营养物质- 1 脂类氧化供能(甘油三酸酯) 构成生物膜的主要成分必需脂肪酸:亚油酸、亚麻酸和二十碳四烯酸（在体内不能合成，一旦缺乏，出现皮肤损害、感染和生长发育迟缓) 外科营养-基本概念-营养物质- 2 蛋白质蛋白质—消化水解为AA—吸收入体内—合成体蛋白（如酶、激素等），构成生命体的主要成分，参与多种重要的生理活动外科营养-基本概念-营养物质- 3 氨基酸：1 、中性AA （支链AA 、含硫、芳香族）、碱性AA （精、赖、组）和酸性AA （天冬、谷）2 、必需AA （8种：赖、色、苯丙、蛋、苏、亮、异亮、颉）3 、支链AA （亮、异亮、颉）：唯一能在肝外代谢的AA ，是主要的必需AA ，负氮平衡时肌肉主要能源、消耗量大；治疗肝性脑病4 、谷氨酰胺：体内含量最多，肠粘膜、纤维、淋巴和巨噬细胞等生长迅速细胞所需，可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染，但不稳定极易分解为谷AA 和氨外科营养-基本概念-营养物质- 3 维生素：水溶性和脂溶性调节代谢、促进生长发育维持正常生理功能外科营养-基本概念-营养物质- 4 无机盐常量元素：钠、钾、钙、镁、氯和磷微量元素：锌、铜、铬、硒、锰和铁外科营养-基本概念-营养物质- 5 TPN (total parenteral nutrition) 全胃肠外营养TEN (total enteral nutrition) 全胃肠营养PN ( parenteral nutrition) 胃肠外营养IVN (intravenous nutrition) 静脉营养EN (enteral nutrition) 胃肠营养外科营养-基本概念-英文缩写经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管）的方式补充营养物质的营养支持方式，是改善和维持营养的最符合生理、最经济的措施.  第二节外科营养-肠内营养（enteral nutrition, EN ）改善和维持肠道粘膜细胞结构完整性，维持肠粘膜的屏障功能，从而有防止肠道细菌移位的作用营养物质经门静脉系统吸收输送到肝脏，有利于肝脏合成内脏蛋白在同样能量和氮摄取条件下，应用EN 营养支持的病人体重增加和保留均优于全静脉营养技术和设备的要求较低，费用仅为全静脉营养的十分之一刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩，减少肝胆并发症促进肠蠕动的恢复外科营养- EN- 优点(1) 意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病患者(2) 吞咽困难和失去咀嚼能力患者；(3) 上消化管梗阻或手术(4) 高代谢状态；(5) 消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；(6) 术前准备和术后营养不良；(7) 短肠综合征；(8) 胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。(9) 其他外科营养- EN- 适应症要素饮食（elemental diet ）是指人工制成的包括自然食物中各种营养素，可无需消化而直接或接近直接吸收的治疗饮食（1）氨基酸提供氮源-严重消化功能障碍(爱伦多)（2）由水解蛋白提供氮源-轻度或中度消化功能障碍(百普素)（3）以酪蛋白为氮源-消化功能完整匀浆饮食是由天然食物加工混合匀浆化而成的混合饮食，适用于肠道功能正常的病人(安素、能全力) 混合奶外科营养- EN- 肠内营养配方的种类①胃肠道功能正常者，采用以整蛋白或分离蛋白质为氮源的制剂，如Ensure 、能全力、匀浆奶等；②胃肠道功能低下者可采用要素饮食，如百普素、爱伦多等。外科营养- EN- 肠内营养配方的选择通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质. 第三节外科营养-完全胃肠外营养（total parenteral nutrition, TPN ）中心静脉营养周围静脉营养外科营养-TPN - 分类目的：是提供有效的营养代谢底物，以维持器官的功能与代谢，又不加重器官的负荷与代谢紊乱原则：①支持的营养物质由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成；②减少葡萄糖负荷，40% 的非蛋白能量由脂肪乳剂供给；③每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg （35kcal/kg ）；④非蛋白能量:氮比值不超过418J ：1g （100cal ：1g ）外科营养-TPN- 目的和原则适应证:任何原因导致的4-5 天不能经胃肠进食的病人，如急性胰腺炎早期、短肠综合征、肠梗阻、多发内脏伤、炎性肠道疾病等相对禁忌证：失血性休克、肝肾功能严重障碍、脂肪代谢障碍、内环境严重紊乱。外科营养-TPN –临床应用导管相关并发症导管性败血症、气胸、空气栓塞等代谢性并发症高血糖、低血糖、高渗性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各种电解质代谢紊乱酸碱平衡失调及各种微量元素缺乏症肝胆系统并发症淤胆、黄疸和转氨酶增高外科营养-TPN - 并发症数字1 、产热效能：1g 糖=1g 蛋白质=4kcal ，1g 脂肪=9kcal 2 、所需能量：1kcal=4.18KJ ，一般病人=20~30kcal/kg/d ，危重病人=30~40kcal/kg/d 3 、蛋白需要量=1g/kg/d ，体内蛋白质约含氮16% ，1g 氮=6.25g 蛋白质4 、糖脂肪混合性能源中：糖/脂=1~1.5/1 ，非蛋白热/氮=150/1 外科营养-TPN –临床应用“ALL IN ONE”主要组成25% 葡萄糖（占总热能的50%~60% ）20%~30% 脂肪乳剂（占总热能的30%~50% ）氨基酸（100ml 含7克蛋白）3% 氯化钠50~150ml 10% 氯化钾50~60ml 25% 硫酸镁10ml 10% 葡萄糖酸钙5ml 胰岛素微量元素（I、Fe 、Zn 、CU 、Cr 、Mn 、Se 等) 水溶性维生素（B1 、B2 、B6 、VPP 、C、B12 、泛酸、叶酸和VH ）脂溶性维生素（VA 、VD 、VE 、VK ）其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）外科营养-TPN —临床应用举例患者，女，54 岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg ，如何营养代谢支持？1: 能量：30×60=1800kcal ，GS ：1080kcal ，Intralipid ：720kcal ；热氮比150 ：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g 2:25%GS:1000ml  供能:250×4=1000kcal  20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7% 氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g 3 ：进一步调整外科营养-TPN –临床应用外科营养原则总原则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物外科营养原则–美国基本原则：循序渐进判断病人是否需要营养支持计算每天BEE （20~30kcal/kg/d) 计算每天REE=BEE× 应激因素（1.0~2.0)  每天所需热量=REE× 活动、发热素（升每度加5%) 决定EN 还是TPN 确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25 ( 每给150kcal 非蛋白热，需蛋白质热量25kcal) 确定非蛋白热量=糖占60%+ 脂肪占40% （糖脂比6/4 ）计算胰岛素用量确定电解质通过监测，反复考虑，进一步调整