顽固性高血压的诊断与治疗思路一、概念●服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍≥140/90mmHg 。●24 小时ABPM 日间平均血压≥128/83mmHg 或24h 平均血压≥125/80mmHg 。  后者更准确，血压分层与预后相关性好。●发生率：5-18% ；7%(“HOT”) 。●顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±) 。●继发性高血压大多表现顽固性高血压。二、血压测量方法在诊断顽固性高血压中的重要性常用的三种血压测量方法：1. 诊所测压；2. 自己测压；3. 24 小时动态血压(ABPM) 。1. 诊所测压：标准水银柱，金标准●静坐数分钟。●标准袖带，12×35cm 的气囊；手臂较粗者：15×43cm 的气囊；儿童：9×25cm 的气囊。●采用Korotkoff 音第5相(消失音)确定舒张压。●第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。●老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。1. 诊所测压：●无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。●对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。●在某些人群中腕部可能=上臂血压值，少数胖子腕>上臂。但必须严格要求操作，BP 不能>10/5mmHg 。2. 自己测压：不是替代●定期与水银柱标准血压计校正。●能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。●是评价治疗效果很有价值的辅助方法。3. 24 小时动态血压监测(ABPM) ：更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：●高血压所致的靶器官损害与24 小时平均血压或日间平均血压的关系比诊所测压更密切。●24 小时SBP↑10mmHg ，总死亡率↑约23% ，心血管死亡率↑34% 。ABPM 定义顽固性高血压，1999 年英国高血压学会发布的指南：●24 小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而不是按全部24 小时平均血压，于是，ABPM 平均(日间)148/83mmHg=160/90( 诊所血压)，相差平均12/7mmHg 。●由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg 。凡服用多于三种药物，ABPM 日间血压仍>128/83 mmHg ，可定义为顽固性高血压。●但是，夜间SBP 比日间更能预测预后，所以夜间持续性血压升高是不良预后的特点。ABPM 评价预后更客观：●一项顽固性高血压：n=86 ，用3种以上降压药物( 包括利尿剂)，DBP>95mmHg 。按ABPM 病人分3组：平均DBP ①<88mmHg(n=29) ，②88-97mmHg(n=29) ，③>97mmHg(n=28) 。而诊所测压3组之间无差别。但心血管事件发生率分别为2.2% 、9.5% 、13.6% 。证实ABPM 比诊所测压对预后评价更强。三、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素医患关系顺应性差，占70% 。●医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时●病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医，  文化程度低。●其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。四、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策1. 肥胖：全球性疾病  心脑血管事件↑ 肾病变←高血压→瘦素↑高胰岛素血症糖耐量异常血脂异常肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb↑NE↑，交感激活 腹型肥胖(BMI>25-30) ●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。●近来的研究对肾脏结构的变化在肥胖相关高血压  的发生发展中具有重要意义有所了解。●脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌  瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATⅡ、 NO 、PG 及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI 有  关的物质。●肥胖、IR 、BP 之间关系复杂。肥胖者对降压药物抵抗机理●BMI>27 ，88% 有IR ，部分HI 。●Na 潴留→周围血管收缩。由于 BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差。●HI→交感激活→药效↓。●减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重↓1Kg→BP↓1mmHg 。↓10Kg ，75% BP→。●减肥机理：可能①↑碳水化合物在胃肠  道分解；②↓吸收，厌食。●治胖减压的重要性： 减重10% 可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物更加显著。(1) 一组(n=27)BMI>30 的高血压病人，7个月内体重 ↓6.7Kg ，血压155/101→134/77mmHg ，其中17 例随  访3年，体重保持不变，血压仍在正常范围。未减肥  对照组由153/98→158/111mmHg 。(2) 饮食干预停降压药的一组病人，每年↓4.5Kg ， 60% 不服降压药物，即可使血压→。与限盐无关，  因此肥胖者减肥的重要性>限盐。●降压药物选择×β-block ：↑体重；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不 适用于无并发症的肥胖病人。 √对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶 类：地尔硫卓，SR- 异搏定。√ACEI 、ARB 、α1 受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB 、长效CCB 。△小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/ 天。吲哒帕胺 (1.5-2.5mg/d) 。* 二甲双胍：一组非DM ，↓40/24mmHg ；DM 者也 明显↓。常食欲↓→减重。减肥药：一项荟萃分析结果，奥利司他(赛尼可)， 服用1年，体重↓>5% ，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。与其它很多单种抗高血压药物治疗的降压幅度 相当。2. 呼吸睡眠暂停综合征(OSA)●>30% 的高血压病人合并“阻塞型”OSA ，至少 50%OSA 是高血压的独立危险因素。●机理：与持续性夜间缺氧有关，夜间呼吸反复暂停→低氧，高碳酸血症→CA↑，F↑→BP↑↑(  浅睡，不易进入快速动眼相，所以交感↑，“非  勺形”) 。●症状：高血压肥胖，打鼾(有呼吸停顿)，过度嗜  睡。●诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通  氧指数可下降26% 。夜间血压明显升高，高于日  间。●预后：易发生脑血管病中风猝死，是预测中风  的独立危险指标；易发生痴呆OSA 的治疗：(1) 非药物治疗：减重10% 可改善呼吸暂停状况及  低通氧指数，尤其轻中度者有效。停用任何中枢  抑制剂，安眠药，戒酒。必要时可用夜间正压通  气机。(2) 药物治疗：●ACEI( 如：西拉普利、洛汀新)：↓快速动眼相  血压，↓呼吸暂停次数。●α+β( 如：阿洛罗尔)：↓夜间血压及改善呼吸  暂停。●β-block ：→，但可增加体重，2型糖尿病发生危险性增加。不适用于无并发症的肥胖高血压病人●噻嗪类利尿剂、双氢吡啶类CCB ：无显效。●中枢抑制剂：如降压“0”号、可乐啶等，不用。●减肥药：①奥利司他(赛尼可)，1年后体重下降 >5% ，△sbp/dbp=7.1/5.4mmHg 。②西布曲明(曲  美)：体重下降，但血压轻度升高，心率轻度加快●降糖药：二甲双胍(25mg tid) ，抑制食欲而减肥  ，提高周围组织对糖的利用率，改善有的是敏感  性，防止肥胖者发生糖尿病。3. 高钠饮食药物选择：●低钠饮食(20mEq / 天)×1 周，在原降压药物基础上血压控制良好。●排钾+保钾利尿剂。●有DM 时，吲哒帕胺(↓蛋白尿)。●GFR<30ml/min 或大量蛋白尿时选用襻  利尿剂。●某些双氢吡啶类CCB 如拉西地平有效控  制日间血压，老年人加利尿剂可增强其  疗效。 当与IR(DN) 同存时血压更难控制。4. 中枢交感激活、长期应激、缺乏运动的生活方式5. 酗酒●慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危  险因素中占首位。●常饮酒超度→交感↑，RAS↑→BP↑，影响细胞  膜的通透性，使细胞内游离钙浓度↑→外周小血  管收缩。少量饮酒虽能↑血液中有益的HDL- C(10%±) ，但TG↑。●乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。●当有脂肪肝，高尿酸血症时应戒酒。●长期饮酒→成瘾→脑GS 利用率↓，脑功能↓，  易发生脑萎缩，神经细胞受损。皮质、皮质下、  灰质白质有不同程度的损害，尤其额叶易受损， CT 、MRI 阴性者，及时戒酒，否则易发生中风、  瘫痪。6. 原发性肾损伤透析后所致的高血压●机制：恶性循环所致血压↑↑，呈顽固性。●肾衰血透患者的顽固性高血压：长期血透中占 50-80% ，易发生心脑血管事件。●一项血透后仍BP↑的患者，服用SR- 硝苯地平 (n=31) ，6例服后2小时↓30-40mmHg ，23 例加用 β阻滞剂，3例加用ACEI 。一日后28 例血压由 180/100→150/80mmHg ，有效率达90.8% 。7. 原发性高血压造成肾动脉斑块所致的高血压●老年高血压病人常有高血脂、糖代谢紊乱，平  时血压不容易控制。近期血压突然上升，波动大  ，服用多种降压药物无法控制。警惕！肾动脉粥  样板块形成→肾缺血→肾素释放↑→血压↑。●诊断：(1) 肾动脉、颈动脉Doppler ，有无粥样斑块。(2) 生化检查：血脂、血糖(空腹及服糖或馒头餐后 2 小时)。(3) 同位素肾血流测定，双侧比较，必要时肾动脉  造影(DSA) ，及分侧肾静脉取血测定肾素活性。●治疗：(1) 若有狭窄，可做球囊扩张术，必要时放支架，  但预后不确定。(2) 血管搭桥术，改善肾血流。(3) 若仅单侧狭窄，对侧肾功能代偿性↑，可考虑 ACEI ，尤其加用利尿剂使血压易控制。8. 其它●与非胆固醇淄体类消炎药(NSAIDS) 合用，引起PG↓、潴钠，造成ACEI 、利尿剂、β阻滞剂等效应降低。●长期服用糖皮质激素，终末期肾病服用促红素或肾移植后等。谢谢！* 上海瑞金医院高血压科上海市高血压研究所郭冀珍顽固性高血压的处理对策顽固性高血压的处理对策*