顽固性与恶性心律失常药物治疗恶性心律失常伴有器质性心脏病心律失常为——持续室性心动过速——无脉搏室性心动过速或心室颤动心室颤动病例男，40 岁，体重100kg 。因突然胸痛诊急性广泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治疗未成功。症状发作3天后突然心悸，随即意识丧失，心电图监测示持续单形室速，频率220 次/分，立即电转复成功。病例给利多卡因负荷加静滴，仍有反复发作，需反复电转复。3 小时后改用胺碘酮，3mg/kg 静注后以1.5mg/ 分维持，情况未见好转，但坚持用药。曾试行减少静脉维持量但因室速反复发作而恢复1.5mg/ 分，并反复推注胺碘酮共9mg/kg 。第一天胺碘酮用量共2880mg 。第一天共电转复达五十余次，病例第二天开始口服胺碘酮0.2 tid 鉴于仍有发作，从第二天开始同时加用利多卡因1mg/ 分第三天加口服美托洛尔12.5mg tid 静脉胺碘酮于开始使用第四天开始减量，但仍需1mg/ 分静脉胺碘酮共用20 天，其中有10 天与利多卡因同用口服胺碘酮0.2 tid 共用了10 天后逐渐减量美托洛尔逐渐加量至50mg bid 以后室速发作有所减少，频率逐渐减慢至140 次/分，患者仅感心悸，不伴有意识丧失病例室速在发作后20 天完全控制期间共电转复达700 次在到达维持量之前，共用负荷量达70 克以后口服胺碘酮0.3/ 日，美托洛尔50mg bid 患者于发病后3个月接受冠状动脉造影，示前降支单支病变，起始部完全阻塞，室壁瘤形成接受室壁瘤切除术后服药至今，无室速发作急诊治疗的目标持续发作的恶性心律失常的治疗目标：——终止发作——预防发作终止一次不再发作——立即转为预防反复发作，预防措施不能立即生效——积极的终止发作来换取预防发作的机会，否则发作时间延长造成血流动力学的恶化，最终危及患者的生命急诊治疗的目标终止发作——药物——电转复急性期预防发作目前基本是靠药物急诊中应用的抗心律失常药的目的：——有终止发作的可能——改善电治疗的效果——更多的意义是建立预防急诊治疗的目标药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间在这个过程中，只要有希望（主要是血流动力学情况允许），必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能纠正其他内环境的紊乱终止发作根据目前国际心肺复苏指南，凡血流动力学不稳定的心律失常一律应该使用电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂都是可以应用的室颤/无脉搏室速处理程序年龄>18 岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT ，三次以上电击除颤无效现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究ALIVE 试验ALIVE 试验设计用药方法：——双盲双模拟法用药——胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因——胺碘酮5mg/kg ，利多卡因1.5mg/kg 静注——用药后再次除颤——2 次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg 或利多卡因1.5mg/kg ——继续标准高级心肺复苏ALIVE 试验结果试验于1995 ～2001 年进行共入选347 例病人年龄67±14 岁胺碘酮组180 例，利多卡因组167 例急救人员从派遣至到达病人身边：7±3 分钟，从派遣至用药时间：25±8 分钟87% 胺碘酮组和86% 利多卡因组病人用了第二剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异ALIVE 试验结果试验药物对入院存活率的影响ALIVE 试验结果试验药物对入院存活率的影响ALIVE 试验结论胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征2004 年ACC/AHA 急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速稳定的单形或多形室速处理程序终止发作血流动力学稳定者可考虑先使用药物。文献报告的各种药物终止室速的疗效不一，与观察对象、用药方法、剂量不同有很大关系。不能把希望完全寄托在药物终止发作上。可以试用一种药物，如果无效，尽快使用电复律。终止发作反复试用多种药物有以下缺点：——药物的治疗作用并不一定协同——不良作用可能协同，尤其是对心功能和传导系统的抑制——室速持续时间延长造成血流动力学的恶化终止发作关于反复电转复是否可造成心肌损害——尽管酶高，但肌钙蛋白并不升高——所谓“心肌酶”的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤——不要过多地考虑心肌损伤的问题对需要多次反复转复者可使用粘贴式电极如果是室率不太快的单形室速频繁发作（特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速），也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止急诊药物的选择胺碘酮：适应症：——除颤后的室颤/室速（Ⅱb ）——血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS 心动过速（Ⅱb ）——特别适用于有心功能受损的病人促心律失常作用少主要副作用是低血压和心动过缓经过多年的考验，胺碘酮已经牢固地树立了在恶性心律失常中地地位急诊药物的选择普鲁卡因胺：适应症：——抑制室性心律失常 ——改善电治疗的效果——未明确诊断的宽QRS 心动过速不能用于心功能不全的患者目前我国没有药物供应急诊药物的选择索他洛尔：适应症：室性和室上性心律失常延长QT 导致扭转性室速和对心功能的抑制限制了发展。心功能不好时慎用我国《抗心律失常药物治疗建议》中没有列入本药。急诊药物的选择利多卡因：适应症（根据2000 年国际心肺复苏指南）——可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人——室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类）——控制有血流动力学影响的室早（未确定类）——血流动力学稳定的室速（Ⅱb ）——不推荐用于无室早的AMI 的预防——静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）急诊药物的选择利多卡因：在终止心动过速方面疗效相对不好而短期大量应用出现副作用的可能性很大汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道各指南中抗心律失常药物的应用地位			 胺碘酮　　　利多卡因心肺复苏和心血管急救国际指南	 首选	 次选	 （2000 年）		(Ⅱb 类) 	( 未确定类) 抗心律失常药物治疗建议	 首选　　次选（2001 年）心脏猝死的防治建议(2002 年)		 首选	 次选ST 段抬高心肌梗死诊治指南	 首选	 －	 (2004 年) 				(Ⅱa 类) 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 首选(2004 年) 急诊药物的选择急诊药物的选择Ⅰc 类药物：目前我国只有普罗帕酮可使室内传导障碍加重，QRS 波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者应相对禁忌或慎用国外现在已倾向于不用于室性心律失常有报道本药可终止特发性室速急诊药物的选择β- 阻滞剂：适应症：急性冠状动脉综合征（Ⅰ类）少有直接治疗急性恶性室性快速心律失常的报道目前主要用在减少ACS 时的远期并发症，包括猝死在急性期，与胺碘酮联合应用可能有协同作用可能更适用于交感兴奋性增高，紧张，烦躁的患者急诊药物的选择镁剂：曾经广泛用于恶性心律失常的辅助治疗一度认为应用于所有心肌梗死患者经过MAGIC 试验，不推荐AMI 后常规预防性应用只可用于低血镁和扭转性室速镁剂在恶性室性心律失常中的应用Hassan TB et al [Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):57-62] ——105 例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（2－4g 静注）和对照组——在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异(17% v 13%). ——出院仍存活者2组分别为4% v 2% ——在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用镁剂在恶性室性心律失常中的应用Allegra J et al [Resuscitation. 2001 Jun;49(3):245-9] ——116 例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（2g 静注）和对照组，2组均使用肾上腺素——恢复自主循环2组分别为25.5% 和18.5% ——入院存活率2组分别为16.4 ％和16.7 ％——出院存活率2组分别为3.6 ％和3.7 ％——没有证实院前心脏骤停和室颤的患者使用硫酸镁能改善近期和远期预后2004 年ACC/AHA 急性心肌梗死指南持续室速2004 年ACC/AHA 急性心肌梗死指南持续室速胺碘酮的应用剂量：治疗顽固室性心律失常，静脉胺碘酮应该以负荷量加维持量的方法使用负荷量一般为3～5mg/kg ，10 分钟注入注意一定不能注射过快，否则可引起低血压以后可以根据需要每15 ～30 分钟追加1.5 ～3mg/kg ，总量可用到9～10mg/kg 负荷量也可在30 分钟内快速静脉滴注若用胺碘酮改善电治疗的效果可给300mg （或5mg/kg ）一次静注，以后不给维持量。其他情况都应在负荷量后立即给维持量胺碘酮的应用剂量：维持量从1.0 ～1.5mg/ 分钟开始，根据病情逐渐减量静脉用药最好不要超过3～4天关于静脉负荷量和维持量的用法用量一定要强调因人而异每天的剂量应在1000 ～1500mg ，否则很可能无效如果需要可以用到不超过2000mg/ 日胺碘酮的应用剂量：胺碘酮的负荷量一般是指达到维持量以前的累计总量，包括静脉和口服从剂量上可以分为——小剂量负荷（＜10 克）——中剂量负荷（10 ～20 克）——大剂量负荷（＞20 克）口服用药属于缓慢负荷，需要静脉用药的是快速负荷本例这样的顽固室性心律失常可能需要中到大剂量快速负荷，包括需要静脉用药胺碘酮的应用疗效：胺碘酮的应用何时判为无效？胺碘酮应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效只有在大剂量负荷，并给予一定的维持量后心律失常仍反复发作且有加重趋势时才考虑无效即使无效，可能采用ICD 等治疗，也要用胺碘酮减少发作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用胺碘酮的应用静脉与口服互换：关于使用静脉胺碘酮后何时开始口服，文献报道有不同的做法，但所有的方法都没有经过严格的前瞻性试验。我们根据自己的经验试用同日口服，即静脉注射后若无明显的不良作用，可以当日给予口服胺碘酮。剂量可以在0.6 ～1.2/ 日。这样可以快速负荷，快速减量，减少交替期间可能出现的空隙，