危重病患者的血流动力学治疗目标How To Make It Simple? 北京协和医院杜斌血流动力学监测与治疗血流动力学监测血流动力学监测: 基本内容危重病患者的容量缺乏为何需要扩容治疗? 根据临床表现判断容量状态低血容量: 临床表现脱水: 临床表现前负荷的维持: 指南建议复苏目标(1C) 中心静脉压(CVP) 8 –12 mmHg* 平均动脉压65 mmHg 尿量0.5 ml/kg/hr 中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度70% ，或混合静脉血氧饱和度65% 中心静脉压: 影响因素容量负荷试验: 判断标准每10 分钟测定CVP CVP 2 mmHg 继续快速补液CVP 2 –5 mmHg 暂停快速补液, 等待10 分钟后再次评估CVP 5 mmHg 停止快速补液每10 分钟测定PAWP PAWP 3 mmHg 继续快速补液PAWP 3 –7 mmHg 暂停快速补液, 等待10 分钟后再次评估PAWP 7 mmHg 停止快速补液病例1: 现病史男性, 70 岁, 2001 年1月9日入院咳嗽, 咳痰12 天, 发热4天, 呼吸困难1天12 天前咳嗽, 咳黄粘痰, 伴全身乏力4 天前寒战高热, 体温39.5 C CXR ：肺部感染, 右上肺膨胀不全头孢呋肟治疗无效1 天前呼吸困难, 紫绀, 伴血压下降(50/20 mmHg) 病例1: 入院情况入ICU 时BT 37.2 C HR 130 bpm BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min) SpO2 78% 双肺散在湿罗音病例1: 入院诊断诊断重度社区获得性肺炎急性呼吸功能衰竭感染性休克病例1: 支持治疗呼吸功能支持( SIMV + PSV) FiO2 100%, PEEP 10 cmH2O SpO2 92% 循环支持羟基淀粉500 ml 扩容无效DA 13 g/kg/min NE 1.2 g/kg/min BP 110/70 mmHg 病例1: 血流动力学监测放置肺动脉漂浮导管HR		130		MAP		71 CVP	9		PAWP	9 CI		1.96 SVRI	2524		PVRI	529 NE		1.0 病例1: 血流动力学监测扩容3000 ml 后HR		103		MAP		118 CVP	12		PAWP	18 CI		3.63 SVRI	2182		PVRI		331 NE		1.0 白蛋白vs. 晶体液: SAFE 研究多中心, 随机, 双盲, 对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU 的7000名患者2001 /11 至2003 /6 入选标准: 需要输液治疗+ 1 项低血容量的客观指标排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤4% 白蛋白( n = 3499) vs. 生理盐水( n = 3501) 白蛋白vs. 晶体液: SAFE 研究白蛋白vs. 晶体液: SAFE 研究乳酸林格液vs. 羟乙基淀粉乳酸林格液vs. 羟乙基淀粉乳酸林格液vs. 羟乙基淀粉乳酸林格液vs. 羟乙基淀粉血流动力学监测: 前负荷前负荷不足危重病人中非常普遍临床表现缺乏特异性可能需要试验性治疗不同种类液体有差异血流动力学监测: 基本内容血流动力学中的欧姆定律R = P / flow 器官灌注压肾脏灌注RPP = MAP –IAP FG = GFP –PTP = MAP –IAP x 2 脑灌注CPP = MAP –ICP 健康与疾病时的自身调节疾病时的自身调节机制平均动脉压应当多少? 无创血压不准确高血压时读数低低血压时读数高有创血压与无创血压经常不一致血流动力学监测: 技巧确认患者的平均动脉压家属病历记录检查患者平均动脉压的测定方法无创vs. 有创确定无创血压与有创血压的差值病例2: 基本情况男性, 74 岁, 病历号既往史I 型糖尿病18 年糖尿病肾病高血压病史5年口服络活喜, 倍他乐克等药物平素BP 160 –180 / 70 –90 mmHg 病例2: 现病史2007 年7月25 日入院主因发现恶心, 呕吐1周, 伴心前区疼痛及少尿3天1 周前出现恶心, 呕吐, 予对症治疗3 天前出现心前区疼痛, 憋闷, 尿量减少静脉泵入NG 100 g/min, 控制BP 134/56 mmHg 血Cr 861 mol/L, UO < 500 ml/d ( 速尿400 mg/d) 血液透析, 透析过程中出现心绞痛, 持续不缓解病例2: 体格检查GCS	E4V5M6 BT		36.2 C HR		70 bpm RR		20 bpm BP		103/45 mmHg SpO2	98 –100% ( 鼻导管吸氧5 lpm) 病例2: 实验室检查CBC: WCC 14.79, Hb 102, plt 215 Chemistry (8 –2): Na	140	mmol/L Cl	 97	mmol/L K	 4.2	mmol/L Cr	745	 mol/L BUN	 31.14	mmol/L CK-MB	 6.8	u/L cTnI	 11.56	 g/L GLU	 21.5	mmol/L 病例2: MAP 与组织灌注病例2: MAP 与组织灌注病例2: MAP 与组织灌注血流动力学监测: 灌注压灌注压不足灌注压没有固定数值注意有创及无创血压的差异根据患者情况确定目标血压排除低血容量时应用升压药具有受体激动作用的药物(多巴胺, 去甲肾上腺素等) 血流动力学监测: 基本内容病例3 一名25 岁体重70 kg 肺炎患者, BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量50 ml/hr, pH 7.4. 患者神志清楚, 四肢温暖. 最适宜的血流动力学处理措施为: IV 输注胶体液250 ml 无需任何处理IV 输注5% 葡萄糖250 ml 小剂量多巴胺输注多巴酚丁胺输注组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 < 70% …病例4: 基本情况男性, 80 岁既往史平时血压110 –120 / 70 –80 mmHg 2007 年7月发现皮肤发黑, 嗜酸粒细胞增多诊断不清激素治疗(强的松40 mg qd) 病例4: 现病史于2007 年8月7日入院主因咳嗽, 胸闷, 咯血1周, 加重伴少尿2天咳嗽时伴夜间不能平卧咳粉红色泡沫痰及鲜红色血痰双下肢水肿尿量减少应用呋塞米160 mg/d 无效病例4: 体格检查GCS	E4V5M6 BT		35 C HR		95 bpm RR		20 bpm BP		120/75 mmHg SpO2	99% ( 面罩吸氧5 lpm) 病例4: 辅助检查CBC: WCC 21.02, Hb 99, plt 87 生化(8 月2日) Na	135		mmol/L Cl	106		mmol/L K	 5.3		mmol/L Cr	428		 mol/L BUN	 35.66	mmol/L CK	488		U/L cTnI	 32.68	 g/L ECG: V2-6 导联T波倒置病例4: 初步诊断急性心肌梗死心功能不全急性肾功能不全肺部感染皮肤色素沉着, 嗜酸性粒细胞增多原因不明病例4: 血流动力学监测平时血压110 –120 / 70 –80 mmHg 当前情况BP	132/71	mmHg CVP	13		mmHg BE	-11.2		mmol/L 无尿病例4: 血流动力学监测病例4: 血流动力学监测病例4: 血流动力学监测病例4: 血流动力学监测超正常值与患者预后循环支持治疗: 指南建议正性肌力药物治疗心肌功能障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺(1C) 不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平(1B) 隐性低灌注与创伤预后The Golden Hour and the Silver Day 入选标准: 成年创伤患者存活时间> 24 小时ISS 20 血流动力学稳定SBP > 100 HR < 120 UO > 1 mL/kg/h 乳酸> 2.5 mmol/L 或其他灌注不足表现隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后感染患者的组织灌注与预后感染患者的组织灌注与预后感染性休克的EGDT 感染性休克的EGDT 感染性休克的EGDT 血流动力学监测: 组织灌注组织灌注不足多种指标用于评估组织灌注各种指标间的优劣缺乏评估往往需要进行整体评价急性肾功能衰竭: BE, 尿量急性肝功能衰竭: 乳酸原发神经系统疾病: 意识状态血流动力学监测: 组织灌注组织灌注不足排除前负荷及灌注压的因素应用强心药物具有受体兴奋作用的药物(多巴酚丁胺, 肾上腺素等) 洋地黄类药物很少有效血管扩张药物缺乏临床证据血流动力学监测: 总结Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377 血流动力学目标前负荷CVP 灌注压MAP 组织灌注UO ScvO2 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377 0 150 50 100 Organ blood flow (% Baseline) 0 100 20 40 60 80 Organ artery pressure (mmHg) control 3 weeks 1 week 心绞痛* *发作时EKG: V3-6 导联ST 段压低0.1 –0.2 mv 心绞痛* *发作时EKG: V3-6 导联ST 段压低0.1 –0.2 mv 心绞痛* *发作时EKG: V3-6 导联ST 段压低0.1 –0.2 mv 1 前负荷Preload 3 组织灌注Tissue Perfusion 2 灌注压MAP 3.1 Lac -11 BE 12 ELWI 717 GEDI 6721 SVRI 2.03 CO 13 CVP 132/71 BP 8月7日15:00 3.1 -11 12 717 6721 2.03 13 132/71 8-7 15:00 15 Nitropruside 10 Dobutamine 1.1 cLac -10 BE 7 ELWI 888 GEDI 2265 SVRI 5.83 CO 12 CVP 130/60 BP 8-7 22:00 扩容1000ml 3.1 -11 12 717 6721 2.03 13 132/71 8-7 15:00 10 15 Nitropruside 20 10 Dobutamine 1.7 1.1 cLac -0.4 -10 BE 8 7 ELWI 922 888 GEDI 1826 2265 SVRI 5.62 5.83 CO 13 12 CVP 123/59 130/60 BP 8-9 8-7 22:00 I: 5807 O: 2900 扩容1000 ml 3.1 -11 12 717 6721 2.03 13 132/71 8-7 15:00 20 10 15 Nitropruside 20 20 10 Dobutamine 0.9 1.7 1.1 cLac 0.4 -0.4 -10 BE 11 8 7 ELWI 877 922 888 GEDI 1698 1826 2265 SVRI 6.0 5.62 5.83 CO 9 13 12 CVP 120/60 123/59 130/60 BP 8-10 8-9 8-7 22:00 I: 7152 O: 5590 I: 5807 O: 2900 扩容1000 ml Boyd O, Hayes M. The oxygen trial: the goal. Br Med Bull 1999; 55(1): 125-139 1 10 100 0.1 0.01 Tuschmidt 26 (50) 25 (72) 0.39 (0.12 –1.24) Yu, 1993 35 (34) 32 (34) 1.00 (0.36 –2.73) Hayes 50 (54) 50 (34) 2.28 (1.02 –5.11) Gattinoni 252 (48) 253 (49) 0.99 (0.70 –1.41) Yu, 1995 45 (38) 44 (41) 0.88 (0.37 –2.05) Yu, 1998 (> 75 yo) 21 (57) 18 (61) 0.85 (0.24 –3.06) Yu, 1998 (50 –75 yo) 43 (21) 23 (52) 0.24 (0.08 –1.18) Trial Protocol Control OR (95%CI) Mortality n(%) Favor Protocol Favor Control Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396. Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964 严重创伤患者两次LA > 2.5 输注液体或血液制品重复LA > 2.5 Swan-Ganz, 动脉插管, 肾脏剂量多巴胺将PCWP 提高到12 –15 将Hct 提高到30% 重复LA > 2.5 升压药物(多巴酚丁胺) 心脏超声检查若LA 仍> 2.5 Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964 Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: