微量白蛋白尿的基础及临床慢性肾脏病（CKD ）的定义1. 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可有或无GFR 下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2. GFR<60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据慢性肾脏病临床行动计划（K/DOQI ）分期临床情况GFR （ml/min/1.73m2) 采取措施1 肾损害≤90 诊断和治疗GFR 正常或升高合并症的治疗，延缓肾病进展，控制CVD 发生危险因素2 肾损害，GFR 轻度↓60 ～89 估计肾病进展的快慢3 肾损害，GFR 中度↓30 ～59 评估和治疗并发症4 GFR 严重下降15 ～29 为肾脏替代治疗作准备5 肾功能衰竭<15 或透析如果存在尿毒症，则进行肾脏替代治疗蛋白尿是CKD 重要临床表现，是预后指标，并参与肾损伤机制显性蛋白尿微量白蛋白尿（microalbuminuria, MAU ）蛋白尿的评价尿蛋白排出持续↑通常提示肾脏损害肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类Alb 排泄↑是DM 、肾小球疾病、HT 造成的CKD 的敏感指标低分子量蛋白排泄↑是某些小管间质疾病的敏感指标MAU 的定义？发生机制如何？MAU 的发生率？如何进行诊断？MAU 人群有哪些潜在危险？发生MAU 的危险因素？MAU 相关的循证医学证据？MAU 的防治策略？尿微量白蛋白DM/ 高血压（HT ）/肾小球疾病所致CKD 的早期敏感指标1 评价运动后蛋白尿的指标检测方法尿Alb 排泄率（UAE ）清洁中段晨尿Alb/Cr 比率（ACR ）24h 尿Alb 定量常合并心血管危险因子、心血管疾病、糖耐量异常、高胰岛素血症和高血压等肾小球滤过屏障孔径屏障正常滤过膜可通过70kD 的分子电荷屏障（带阴电荷）GBM 中的硫酸乙酰肝素糖蛋白足突表面的唾液酸糖蛋白肾脏与白蛋白正常情况下：肾小球不易滤过可被近端肾小管以吞饮方式重吸收最终排出<30mg /d MAU 形成机制肾小球内跨毛细血管压力过高肾小球滤过屏障机制障碍，包括滤孔改变或电荷改变肾小球上皮足突细胞代谢障碍MAU 损害肾脏固有细胞内皮细胞足细胞系膜细胞肾小管上皮细胞MAU 的定义？发生机制如何？MAU 的发生率？如何进行诊断？MAU 人群有哪些潜在危险？发生MAU 的危险因素？MAU 相关的循证医学证据？MAU 的防治策略？MAU 在DM 中的发病率DM 调查，MAU 发生率18~32% AusDiab 研究NGT 4.7% IFG level 8.8% IGT 7.6% NDM 10.6% KDM 23.2% MAP 研究在中国人占64% 的总体中，MAU 发生率高达39.8 ％2型DM 与MAU n=214 例MAU 在HT 中的发病率原发性高血压调查，MAU 发生率20-30% 最大组11343 例高血压非DM 患者MAU 发生率为男性32% ，女性28% 总人群UAE 水平分布MAU 阳性者的病因分布青、中年人群MAU 患病率调查1998 －2000 年，上海779 例，20 －50y 结果：MAU 患病率女5.8% 男2.8% （p＝0.002 ）DM 22.2% 正常血糖5.2% （p＝0.002 ）高血压8.9% 正常BP 5.3% （p > 0.05 ）高TG/ 低HDL 8.3% 正常血脂4.3% （p=0.012 ）MAU 的诊断UAE 20-200 ug/min 或ACR 10-25 mg/mmol 3-6 月内3次阳性结果影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食往往缺乏临床症状，多需筛查发现筛查对象：有CKD 高危因素DM 、HT 、家族史、自身免疫病、药物等尿液检测有关注意事项尿白蛋白/肌酐比清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以与Cr 比值校正了脱水引起的尿液浓度变化缺点：女性、老年人Cr 排泄低，结果偏高UAE 检测24h 尿标本一夜尿标本（12h ）优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响MAU 的定义？发生机制如何？MAU 的发生率？如何进行诊断？MAU 人群有哪些潜在危险？发生MAU 的危险因素？MAU 相关的循证医学证据？MAU 的防治策略？MAU 人群有哪些潜在危险性？心血管疾病总死亡率中风肾脏疾病进展其它HOPE 研究n=3577 MAU 发生率：DM 33% 非DM 15% MAU vs 非MAU 总死亡率相对危险度↑2.09 （1.84-2.38 ）主要心血管事件相对危险度↑1.83 倍因心衰入院相对危险度↑3.22 倍（2.54-4.10 ）2型DM 中MAU 与心血管发病率及死亡率的关系MAU 是2型DM 死亡率的预测指标非DM 高血压患者横断面团体研究11,343 例，德国平均年龄57y ，高血压病史平均69 月MAU vs 非MAU p<0.001 冠状动脉疾病发病率31% vs 22% LVH 24% vs 14% 脑卒中6% vs 4% 外周动脉疾病7% vs 5% 肾脏预后较差：5年后Ccr↓为非MAU 患者的2倍MAU 的发生与哪些因素有关？高血糖高血压BMI ↑MAU 与DM DM 90% 为2 型，合并DN 的绝对人数远多于1 型2 型DM 发生MAU 比率与1型相似，但大量蛋白尿和ESRD 发生率比1型低一旦出现持续性显性蛋白尿病情呈进行性发展至ESRD MAU 期为防治DN 提供了早期诊断和有效治疗，并具有可逆转性的极佳窗口高血糖、高血压是MAU 危险因子与MAU 的发生率呈正相关高龄DM 病程血糖控制水平HT 病程HT 严重程度MAU 与2型DM 患者动态血压32 名正常或MAU 的2型DM 患者（正常BP ）24 小时动态血压及MAU 结果：MAU 组vs 正常对照均伴有自主神经功能异常收缩压较对照组及非MAU 组显著↑夜间/白天血压比值显著↑吸烟与UAE 增加的危险性激素治疗与MAU 危险性MAU 与代谢综合征（1）澳大利亚，1075 例代谢综合征患者：MAU 危险性为普通人群的2-4 倍MAU 发生率：男性22.2% ，女性26.9% 34% 女性和42% 男性MAU 患者伴代谢综合征MAU 与代谢综合征（2）美国，6217 例，> 20y MAU 和CKD 危险性分别↑5.85 和3.19 倍肾脏损害机制：可能高胰岛素血症RAS 肥胖高血压高瘦素血症脂代谢紊乱微炎症状态MAU 的定义？发生机制如何？MAU 的发生率？如何进行诊断？MAU 人群有哪些潜在危险？发生MAU 的危险因素？MAU 相关的循证医学证据？MAU 的防治策略？循证医学MARVAL MARVAL MARVAL 结论：在血压降低相同程度情况下，Valsartan 比Amlodipine 在减少2型DM 患者的UAE 方面更有效IRMA II IRMA II CALM 研究CALM 研究预防肾脏和血管晚期疾病的干预研究（PREVEND IT ）MAU 的定义？发生机制如何？MAU 的发生率？如何进行诊断？MAU 人群有哪些潜在危险？发生MAU 的危险因素？MAU 相关的循证医学证据？MAU 的防治策略？MAU 的筛查2004 年，美国糖尿病学会DM 治疗指南：MAU 是DN 的最早期临床表现，保护肾脏切实可行的措施就是密切监测MAU 的发生1 型DM 病史>5 年，2型DM 确诊即应检测UAE 之后仍需每年复查，以早期发现DN 发现MAU ，应进行积极干预MAU 的防治策略控制体重限制蛋白质摄入控制血压、血糖、血脂ACEI/ARB 阿司匹林其他MAU 的防治策略限制蛋白饮食DM 出现肾损伤，蛋白摄入即应< 0.8g/kg/d 戒烟血糖和血压控制是DN 防治的基础治疗措施HbA1c 目标：＜7% 降压靶目标：＜130/80mmHg 注意夜间/白天血压比！降脂治疗夜间高血压的监测与治疗夜间BP↑及BP 节律紊乱是MAU 的重要危险因素BP 正常的DM 患者，应进行动态血压评估，早期发现夜间高血压及血压节律紊乱血压控制情况的评估应包括动态血压夜间高血压患者，通过夜间给药更好控制血压ACEI 、ARB 是目前唯一有大量循证医学证实的DN 防治的有效干预措施！ADA ( 美国糖尿病协会)治疗指南CKD 患者高血压治疗策略推荐所有CKD 患者改进生活方式控制BP 、减低心血管事件发生对DN 和伴蛋白尿的非DN 患者，ACEI/ARB 为首选药物加用其他药物来降低心血管事件发生率和控制BP 需遵循JNC VII 指南CKD 患者药物治疗并发症较普通人群高，应加强监测除血压外，还应监测尿蛋白来评估降压药的疗效ACEI 和ARB 的应用ACEI 和ARB 可安全地应用于大多数CKD 患者两者在降压/↓蛋白尿/延缓肾功能衰竭方面疗效相当中至大剂量使用或两者联用肾脏保护作用↑主要副作用为低血压、GFR↓及高血钾GFR↓患者应加强监测并进行评估监测频率取决于患者基础状况及随访情况肾保护机制1. 有效降低肾小球内高压降低系统高血压降低球内高压（间接作用）扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉降低球内高压（直接作用）肾保护机制2.  改善肾小球滤过膜选择通透性AⅡ改变肾小球滤过膜孔径屏障增加大孔物质通透性ACEI 阻断AⅡ生成减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过肾保护机制3.  减少肾小球内细胞外基质(ECM ）蓄积AⅡ刺激肾小球细胞ECM 产生AⅡ刺激PAI 生成→纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP ）↓→ECM 降解↓ACEI 阻断AⅡ生成，减少ECM ARB 完全阻断Ang II 与AT1 受体结合的效应增强AT2 受体结合后效应激肽释放酶活性↑，BK↑在肾病中参数比较参数ACEI ARB 蛋白尿 	 尿酸	 * 肾小球滤过率 	 高钾血症 	 ? 血压下降 	 AT2 受体刺激 	 ACEI + ARB 联合应用RAS 非经典途径产生大量AngⅡ长期ACEI 治疗发生“ACE-escape”现象Ang II 及醛固酮水平恢复到治疗前水平肾脏局部RAS 阻断比系统RAS 阻断更重要ACEI 及AT1RA 与蛋白结合率巯基类培垛普利20% 卡托普利30% 西垃普利24% 羧基类贝那普利97% 依那普利50% 次膦酸基类雷米普利60% 福辛普利95% ACEI /ARB 使用注意事项ACEI 副作用咳嗽GFR 下降血钾升高其它过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）血象异常（白细胞减少等）透析病人ARB/ACEI 选择蛋白结合率高的药物不易被血透清除，无需调整剂量福辛普利（95% ）、贝那普利（97% ）氯沙坦（99%) 、伊贝沙坦（90%）、缬沙坦（94-97 % ）蛋白结合率低的药物透中/透后可能发生血压波动卡托普利（30% ）、依那普利（50% ）、西拉普利（24% ）大剂量ACEI 可影响EPO 疗效出现GFR 下降时的处理及监测ACEI/ARB 使用后GFR 急剧下降时需考虑的可能原因ACEI/ARB 的使用除降压外，更重要是肾脏保护作用ACEI/ARB 单药翻倍或两者联用的肾保护作用得到循证医学证实使用中注意监测肾功能及血钾水平BP 下降不宜过快，尤其对于DM 患者使用后注意测立卧位BP MAU 的进展及预后DM 出现MAU 后转归的报道6-14 年内60~85% 发展至临床蛋白尿（回顾性研究）10 年30-45% 进展至临床蛋白尿，更有30% 可消退对MAU 的早期筛查、危险因素的认识及干预措施的加强对改善预后可能发挥作用386 例持续MAU 1 型DM ，随访6年进展至显性蛋白尿19% 6 年累积MAU 消退发生率58% MAU 消退标准：连续两个2年期之间，UAE↓50% 与MAU 消退相关因素：- MAU 持续时间短- 糖化血红蛋白<8% - SBP<115mmHg - TG 、Tch 小结MAU 反映肾小球损害，也是全身血管内皮受损的标志MAU 往往缺乏临床症状，需筛查发现对CKD 高危人群，尤其DM 、HT 应重视MAU 的早期筛查一旦出现MAU ，应评估其危险因素并进行积极干预，以降低DN 临床蛋白尿发生和心血管疾病相关死亡率若能够早期发现、及时干预，MAU 并非不可