围手术期肠外营养支持宁夏医科大学肝胆外科王亚林营养支持1、临床营养支持(CLINICAL NUTRITION)  是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正营养不良的目的，增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复。2 、分类肠内营养（ENTERAL NUTRITION ，EN ）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION ，PN ）营养支持的目的最大限度的促进蛋白合成，提供代谢功能的营养物质；限制，但不是阻止骨骼肌肌肉蛋白的降解；为免疫反应及创伤愈合提供营养物质；恢复糖原储存，支持重要脏器功能；提供多种维生素、矿物质、微量元素、纠正酸碱电解质紊乱；围手术期患者的营养代谢特点食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢创伤、手术、感染等；合成代谢蛋白质合成外科手术患者营养不良后果伤口愈合延缓手术并发症增加感染增加病死率增高住院时间延长医疗费用升高。肠外营养( parenteral nutrition ，PN) 凡不能或不宜经口摄食超过5－7天的病人，都是PN 的适应症。PN 主要指静脉营养，如病人所需的营养物质全经肠外供给，则称全肠外营养(total parenteral nutrition, TPN) 。回顾肠外营养的历史1952 年法国外科医生Rebort Aubarica 采用了经锁骨下静脉插管到上腔静脉.  1959 年美国哈佛医学院不里根医院外科Francis Moore 首先提出氮热比. 1967 年Prof. Dudrick & Wilmore 肠外营养的适应症1. 胃肠道梗阻2. 消化道瘘3. 胃肠道吸收功能障碍4. 大剂量放疗化疗或骨髓移植病人5. 急性坏死性胰腺炎6. 严重营养不良伴胃肠功能障碍7. 严重的分解代谢状态8. 神经性厌食肠外营养的禁忌症1. 严重代谢紊乱需要控制或纠正者；2. 病人的胃肠道功能正常或可适应EN 者；3. 预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。肠外营养的内涵三大营养要素：碳水化合物氮（氨基酸和蛋白质）脂肪（各种脂肪乳剂）维生素（水溶性、脂溶性）微量元素水和电解质碳水化合物葡萄糖：□首选和主要能量来源〔14kJ 或4kcal/g 〕□PN 中供能超过50 ％□利用受胰岛素调控；□血糖>8mmol/L 需外加RI  □利用限度5mg/kg/min  □过量可致肝脂肪沉积□CO2 生成过多，影响呼吸脂肪主要的生理功能氧化供能〔37kJ 或10kcal/g 〕；提供机体必需脂肪酸；参与细胞膜的构成及功能发挥：影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用蛋白质（Protein ）体重的15 ％，50 ％的细胞干重，90 ％的酶组分；每日合成300 －400g ，需要补充1-1.5g/kg/d, 创伤后代谢特点：快速分解，合成减少，低蛋白血症；氨基酸（amino acid, AA ）氨基酸是合成蛋白的氮源；必需氨基酸（essential amino acid, EAA ）:亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、苏氨酸条件EAA ：组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、酪氨酸、半胱氨酸支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸肠外营养的热卡、氮需要量如何计算肠外营养处方第一步：计算所需要氨基酸量根据病人的分解代谢, 以50 公斤的中度应激患者为例即：50kg*0.2g/kg.d=10g 折合为乐凡命8.5%=750ml  第二步：计算热量值根据热氮比（热氮比以150 ︰1为准）即：10g （氮量）× 150=1500Kcal  第三步：计算糖和脂肪乳量双能源系统原则热量由脂肪、糖共同提供，糖脂比为50 ︰50 呼吸疾病为40 ︰60 即：脂肪热卡为：1500Kcal*60%=900Kcal  折合为20% 脂肪乳：900/500=1.8 瓶折合为30% 脂肪乳：900/750=1.2 瓶如何为病人计算肠外营养处方葡萄糖热卡为：1500Kcal*40%=600Kcal 折合为10%GS ：600/4/10%=1500ml （外周静脉输注）折合为50%GS ：600/4/50%=300ml ( 中心静脉输注）临床为控制渗透压和总液体量常联合使用第四步：根据个体情况调整热量进行体温/性别/年龄体温：体温每升高1度，总热量需增加10% 性别：女性患者，总热量需减少10% 年龄：大于70 岁患者，总热量需减少10%  第五步：添加维生素和微量元素水乐维他维他利匹特安达美第六步：添加钠钾钙镁胰岛素* 容易并发营养不良（营养不足）! 图为1994 年周绮思母女与英脱利匹特的发明者、三次荣获诺贝尔提名的惠特林教授合影1961 年，Prof. Wretlind 发明用于静脉注射的脂肪乳剂口服食物(Oral food)  静脉营养(PN) Dudrick Wilmore Var et al Surg Forum 1967 (Duplicated from original slide with permission from Dr. Wilmore) 先天性腹壁缺损、肠狭窄接受静脉营养（First baby ）Wilmore www.book118.comick S.J. JAMA 1968; 203: 860-4 Dr. Wilmore 和患儿在一起1968 年Prof. Dudrick & Wilmore 1971 年，蒋朱明教授报道使用中心静脉插管，应用PN 治疗子宫穿孔、肠瘘蒋朱明、曾宪九、朱预. 中心静脉插管、静脉高营养。《水与电解质平衡》第二版，人民卫生出版社，北京1974 ，469-489  蒋朱明, 朱预，张思源，曾宪九. 中华外科杂志, 1979 ；17 ：40-43 [PubMed] ID: 121800 	 ，热量KJ(kcal)/kg.d  氮量g／(kg.d)  基本需要105(25) 0.16  中度应激125-146(30-35) 0.2-0.3  重度应激167(40) 0.4  简易的算法：25kcal  kg  70Kg 基本需热量=1750 卡/d  =11.2g 氮/d *