谢谢* * GERD 是一种常见的慢性疾病。GERD 的病理基础是由于食管暴露在胃酸及胃蛋白酶环境中，从而产生症状及食管炎症或粘膜损伤。胃酸的pH 为1.5 ～2.0 ，而食管正常的环境ｐＨ值约在6 ～7 之间。餐后发生的生理性胃酸反流持续时间短、夜间少见，因此不会对食管黏膜造成损伤，但频发的长时间的反流以及夜间反流则可对食管黏膜造成伤害，从而引发GERD 。就好比手很快掠过火焰不会造成伤害，但长时间地放在火焰上就会灼伤手是一个道理。* 在多数亚洲国家和地区，GERD 不如西方常见，但有证据表明GERD 的发病率在亚洲的一些地区有所增长。以日本为例，在首次胃镜检查中，反流性食管炎的检出率从1977 年的2.99 ％增长到了1997 年的19.1 ％。* GERD 在国内其实发病率也不低，在1998 年的调查结果显示GERD 症状人群发生率为8.97% ，并不比欧洲国家低！而糜烂性食管炎的人群发病率也达1.92% 。中国13 亿人口，就将近有2 千5 百万人可能发生EE ！只是GERD 还没有像溃疡病那样引起我们的重视。另外GERD 病人由于诊断方法的问题，也容易误诊为胃炎/ 消化不良（罗马I 诊断标准时有反流型，罗马II 明确把反流型从消化不良诊断中划出到GERD 中）。* 瑞典的一项针对451例食管腺癌患者和851例对照人群的研究显示：对比有烧心、反流症状的GERD 人群与无症状人群，发生食管腺癌的比数比为7.7，在一周有2～3次症状发生的人群中，患食管腺癌的几率大约增加了5倍，而在一周有3次以上症状发生的人群中，这一几率几乎增加了17倍由此可见，反流症状发生越频繁，患食管腺癌的危险性越高* Lagergren 等的研究揭示了食管腺癌与反流症状持续时间之间的关系：反流症状持续20年以上的患者，患食管腺癌的几率是无症状者的17倍，而比较症状持续时间长且严重的人群与无症状的人群，校正后的比数比达43.5 说明反流症状持续时间越长，食管腺癌发生的几率越高* 酸和蛋白酶的暴露可以造成食管黏膜的微小损伤，这种损伤并不足以在胃镜下见到，但可引发烧心等症状随着胃酸和蛋白酶暴露时间的延长，食管黏膜紧密的细胞连接受到损伤，细胞间隙增宽，致使渗透入食管黏膜细胞的胃酸和蛋白酶增加* * 有一种理论认为GERD 是一个家族性疾病，GERD 可以进一步发展为Barrett’s 食管，即内镜下齿状线上移，组织学证实食管下端柱状上皮化生，其发展最终可导致食管远端腺癌但2002 年，美国一些学者提出此三者之间没有相关性，GERD 不是一个家族性疾病对这个问题，目前尚无定论，但我们认为应该将事实告诉大家* * 通过此培训手册中的插图，你可认识到反流引起的疼痛，即胃容物刺激食道内膜所引起的疼痛。* Scandinavian Journal of Gastroenterology Volume 37, Number 8/August 01, 2002 ；899 - 904 Risk Factors for the Severity of Erosive Esophagitis in Helicobacter pylori-Negative Patients with Gastroesophageal Reflux Disease H. B. El-Serag , J. F. Johanson Abstract: Background: The risk factors for the varying grades of erosive esophagitis (EE) severity could be better understood. For that reason, we evaluated the risk factors associated with EE in patients with gastroesophageal reflux disease. Methods: We determined the presence and severity of EE (using the Los Angeles Classification) in patients with negative serology Helicobacter pylori who underwent esophago-gastroduodenoscopy as part of screening in four prospective, multicenter, randomized, double-blind comparative trials of once-daily esomeprazole and omeprazole for the acute healing of erosive esophagitis. We also examined the baseline characteristics of enrolled patients, and identified risk factors for severe disease using a multivariable logistic regression model. Results: Erosive esophagitis was documented in 6709 patients of a total of 10,294 patients who underwent endoscopy; of these, 34% had grade A, 39% had grade B, 20% had grade C, and 7% had grade D disease. The majority of patients were male (61%) and Caucasian (93%) with a mean age of 46 years. In the regression model, the following were significant independent risk factors for severe (grades C and D) versus mild erosive esophagitis (grades A and B): severe heartburn (adjusted odds ratio 1.79); prolonged heartburn >5 years in duration (1.16); obesity (1.21); the presence of hiatus hernia (2.13); male gender (1.97); and Caucasian ethnicity (1.53). Conclusion: In this large sample of patients with predominantly H. pylori-negative gastroesophageal reflux disease, risk factors for severe erosive esophagitis were the duration and severity of heartburn, and obesity. * 1. 应用H2 拮抗剂与PPI 总的费用没有没有明显差异Am,J. Gastroenterology, 2001,96(6):1679-1681 * Hunt RH et al. Dig Dis Sci. 1995;40(Feb suppl):24S-49S. * * * * * * 吗丁啉的适应证包括：由胃排空延缓、胃食道反流、食道炎等引起的消化不良症状上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛、嗳气、胃肠胀气、恶心、呕吐、烧灼感功能性、器质性、感染性、放射治疗或药物治疗所引起的恶心、呕吐* * 在急性期治疗期间，胃食管反流病的潜在病因通常是未被纠正的。安慰剂治疗组长期试验表明，有效治疗后，4 周内出现新的糜烂或溃疡的复发率大约为55-60% ，一年内的复发率为70% 。象白天烧心等症状会很快出现。这意味着为了病人维持在没有粘膜损伤或相应症状的状态下，连续性的治疗是非常必要的。这也叫做维持疗法。后面我们将谈到这一点。胃食管反流病- 停药复发- 70% 的病人一年后出现新的糜烂/ 溃疡- 55%-60% 的病人4 周内出现糜烂/ 溃疡- 70%-75% 的病人4 周内白天出现烧心症状可能因未得到治疗而引起6. 西医治疗 三、手术治疗巴德内镜缝合术GERD 导致的食管溃疡或狭窄药物难以治愈难治性吸入性肺炎及喉炎Barrett 食管或食管裂孔疝导致的反复出血不愿接受终生药物治疗者6. 西医治疗- 手术治疗6. 西医治疗- 手术治疗十二指肠胃反流是由于十二指肠内容物反流入胃引起的症状和/ 或组织损害，部分可引起食管炎。一般人群发病率10 ％7. 其它相关疾病- 十二指肠胃反流病因括约肌功能不全幽门括约肌，LES 胃窦十二指肠动力异常十二指肠逆蠕动胃窦十二指肠协调性障碍胃大部切除术后7. 其它相关疾病- 十二指肠胃反流临床表现：多发生于胃手术后上腹痛，饭后加重，制酸药无效，胸骨后疼痛常晚间或清晨空腹时呕吐苦水或胆汁全身症状：贫血，体重减轻，失眠，心悸体检可有上腹压痛7. 其它相关疾病- 十二指肠胃反流胃镜下可见胃或食管内有黄绿色胆汁，胃粘膜充血水肿，呈颗粒状，组织脆弱或糜烂，出血灶。组织学检查除有明显的炎细胞浸润外，可见肠化生，不典型增生7. 其它相关疾病- 十二指肠胃反流胃镜下表现：7. 其它相关疾病- 十二指肠胃反流放射学检查：可见到钡剂反流入胃或食管核素扫描：需依据反流量大小评价异常DGER 胃肠压力测定：大多出现胃窦或幽门压力降低，十二指肠球部压力上升胃内PH 值测定：病理性DGR 时PH 值升高时间长，次数增多。7. 其它相关疾病- 十二指肠胃反流诊断胃内碱灌注激惹试验胃液Na+ 测定24 小时胆红素检测：长时间动态定量检测DGR 或DGER ，还可同步监测PH. (Bilitec 2000) 7. 其它相关疾病- 十二指肠胃反流诊断一般治疗：卧床休息，清淡饮食，少量多餐，戒烟戒酒药物治疗：消胆胺，达喜，吗丁啉，熊去氧胆酸，H2 受体阻滞剂，静脉高营养治疗外科治疗7. 其它相关疾病- 十二指肠胃反流治疗中医学的认识反流性食管炎属于中医学“胃脘痛”、“吐酸”、“嘈杂”、“胸痹”等范畴。中医认为本病的病因多为饮食不节、七情所伤，劳逸不均，年老体弱，或体态肥胖，误用、过用药物伤及胃气。8. 中医辨证与治疗病因病机本病病位在食管，但与脾胃升降失调，肝肺升降功能失调关系极为密切。食管的功能是通过蠕动将食团送进胃中，传化物而不藏，以通降为顺，故应属“胃”的范围。8. 中医辨证与治疗多因暴饮暴食、进食过快，或饥饱不均损伤脾胃，致胃失和降；饮食有偏，过食生冷、喜食肥甘伤及中焦阳气；饮酒嗜烟、偏食辛辣、煎炸、粗糙、热烫食物，热自胃生；病因病机- 饮食不节8. 中医辨证与治疗胃主和降，胃气不降，即胃的排空障碍, 则转化无由, 壅滞成病, 饮食不能及时排空, 经初步消化的水谷精微物质不能正常移至小肠, 以供脾转输周身, 气不降则满，满则逆，所致胃气上逆的主要表现为腹痛胀饱，胸膈痞满，呕吐反胃，呃逆上气等症。故可导致反流性食管炎的发生。病因病机- 脾胃失和8. 中医辨证与治疗脾主运化，以升清为主，即脾将水谷精微等营养物质的吸收和上输于心肺，通过心肺化生气血，营养全身，故有：“脾以升为健”之说。若脾之清气不升，则胃之浊气不降，消化、吸收、转输水谷精微的功能障碍, 浊气上逆，则脘腹痞满，纳差、呕逆、泄泻。病因病机- 脾胃失和8. 中医辨证与治疗抑郁恼怒，所愿不遂，郁怒伤肝，肝失调达，肝气犯胃。肝主疏泄，喜条达，主升，主动，对气机的疏通、畅达、升发是一个重要的因素，肝的疏泄功能，是脾胃正常升降的一个条件。如肝的疏泄功能异常，不仅影响脾的升清功能，而且妨碍胃的降浊功能：表现为在上则为呕逆嗳气；在中则为脘腹胀满疼痛；在下则为便秘、泄泻。病因病机- 情志所伤8. 中医辨证与治疗近年对功能性消化不良患者中医证型与胃排空功能关系研究发现，肝胃不和型和肝胃郁热型餐后2 小时胃排空率明显小于正常对照组和脾胃虚弱组，从而推测肝胃不和可能是功能性消化不良的主要中医病机。病因病机- 情志所伤8. 中医辨证与治疗《灵枢本腧》称：“胆者，中清之府”。《东医宝鉴》曰“肝之余气，泄与胆，聚而成精”。胆汁的合成与排泄，由肝的疏泄功能控制和调节。肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄畅达，胆汁注入小肠有助于食物的消化，而胃气下降亦有助于胆汁的排泄。胆汁排泄不利，影响脾胃的运化功能，即胆木不降克胃土，致使胆胃失和，胁下胀满疼痛、腹胀、便溏，