问诊、病史采集 蒋云生教授问诊(inguiry )一、定义:向患者及相关人员获取病史资料。病史采集(History taking )二、重要性1、诊断疾病的第1 步(无名氏昏迷无陪人病人就诊难度)2 、资料齐全:正确诊断,否则误诊(急腹症、宫外孕月经史)3 、“五指”理论:美国学者Harey 提出诊断疾病5过程二、重要性三、问诊的内容及方法:1、一般项目:姓名民族年龄职业性别入院日期婚否病史叙述者籍贯住址三、问诊的内容及方法:提醒:(1)婚否:根据不同年龄采用不同问法 青年人:结婚没有? 中年人:什么时候结婚的?(2)职业:应问具体职业,排除职业病2、主诉(Chief complaint ):(1)出现到就诊时间最明显的体 征:心脏杂音,高血压(2)最主要的症状:气促、咳嗽 浮肿 注意:(1)1-2 句话扼要概括:活动后 气促X年,加剧X月 (2)病人叙说医师归纳(复杂的 病史) (3)时间应与现病史一致3 、现病史:History of present illness 病史中最主要的部分,起病后的全过程,发生、发展及演变。包括:(1)起病情况:急起:脑溢血,心绞痛,心梗, 胃穿孔缓起:肺结核,肾炎,肿瘤起病时间:急症、危症,精确到 分、小时 慢性病以年月,越具体越好(2)病因与诱因:①发病的明显原因:外伤,中毒, 感染②诱因:气候,环境,情绪③根据不同疾病判断: 上感——肺炎属病因; 心衰、慢性肾炎加重——诱因 大量饮酒、刺激食物——胃出 血穿孔(3)主要症状的特点:①主要症状出现的部位: 心前区痛——心绞痛 右上腹痛——肝脏疾患②性质:灼痛(胃炎);胀痛(肝);隐痛(胃溃疡);绞痛(心、肾结石)③持续时间:心绞痛(阵发)持续(肝炎,脓肿)④有无放射:胆囊炎(右肩部),心(左肩、上肢)⑤程度:轻(胃炎),剧痛(肠穿孔、胆结石)⑥加重与缓解的因素:胃溃疡病,寒冷,刺激食物加重,进食缓解。(4)病情发展与演变:①主要症状的变化:减轻或加重心前区疼痛,频率增加,时间延长 下肢浮肿全身浮肿,腹水②是否有新症状的出现: 慢性咳嗽、气促胸痛:气促 浮肿少尿无尿:肾衰(5)伴随症状:主要症状以外 症状的 ①用以鉴别诊断: 腰痛:伴尿频、尿急尿路感染 伴腹部放射痛,恶心、呕吐:尿路结石 ②判断有无并发症: 慢性上腹痛黑便:溃疡出血 发热、咳嗽胸痛:肺炎累及胸膜 (6)诊治经过:发病到就诊时接受的诊治①做何检查,结果如何。②用何药物,剂量,疗程,效果。③仅供参考,不可照搬原诊断。(7)起病来的精神体力,饮食睡眠,大小便情况 ①估计病情轻重:尿毒症:纳差,体力下降, 睡眠倒置。 ②辅助治疗的参考:重症陪护,采取何种饮食。4 、既往史: 平素健康状况:良好传染病史预防接种史 过敏史无有 外伤史手术史 注意:①过去患的疾病为本次相同:归为现病史,如风心病,高血压,肾炎②过去患的疾病为本次不同:归既往史,如肺炎与高血压③询问传染病史应列出具体疾病,病人对某些疾病是否传染病不清楚。 5、系统回顾(Systems review ):①包括:呼吸、循环、消化、泌尿、血液、内分泌、运动、神经系统症状。②重新搜集可能遗漏的资料。③现在存在的症状,查询中标记,并记入现病史中。④以往出现的症状,记述时间、经过。 6、个人史(Personal history )出生地,职业,冶游史,吸烟约年,平均支/日,戒烟年,嗜酒约年,平均ml/ 日,其它。冶游史:不洁性交史。妇产科常规问,其他科视病情,FOU 治疗无效,尿感,尖锐湿疣。7 、婚姻史:结婚年龄,配偶健康状况 8、月经及生育史:初潮,每次持续时间(天),末次月经时间(绝经年龄),经量,痛经,经期,妊娠次,顺产,胎,流产,胎,早产,胎,死产,胎,难产及病情。 9 、家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病,询问是否有同种类表现的疾病,忌问:有遗传病吗)父(健在,患病,已故,死因)母(健在,患病,已故,死因)兄弟姐妹,子女及其他。四、问诊的注意事项: 1 、态度和蔼,仪表端庄,避免审问式。 2 、避免暗示性提问,引导病人进入疾病。 3 、避免用医学术语,端坐呼吸,持续性腹痛(病历写作用术语)。4 、根据病人不同文化程度,采用问诊语言。5 、让病人陈述,不随意打断,但需引导。6 、危重病人或问诊过程中出现危症,先抢救。 五、疾病的诊断步骤循证 一、搜集资料 1 、资料的真实、系统、完整(1)主诉:为疾病列出了大范围、系统(2)现病史:为具体疾病的诊断提供依据(3)体查:寻找异常体征(4)实验资料:证实自己初步判断 2、综合、归纳分析资料:病历摘要。 (1)实是求是,尊重客观。 (2)“一元化”原则,能用一种疾病解释,不要列入多 种疾病。 (3)先考虑常见病,后考虑少见病。 (4)先考虑器质性病,再考虑功能性疾病,以免耽 误治疗。 (5)先考虑可治性疾病,后考虑不可逆性疾病。3 、作出初步诊断:急、门诊治疗 住院复杂病人,观察,进一步检查,更正诊断,最后诊断,出院诊断 * * 中南大学湘雅第二临床学院拇指代表:问诊 食指代表:体查 中指代表:就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表:排除就诊疾病的 辅助检查小指代表:常规实验检查三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:记录格式:初潮年龄行经期(天)月经周期(天)末次月经时间(Lmp )或绝经年龄三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:三、问诊的内容及方法:
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