消化性溃疡(Peptic ulcer) 胃酸和胃蛋白酶“无酸、无溃疡”--- 胃酸在溃疡形成中的决定性作用一般在粘膜防御和修复功能破坏时产生( 例外: 胃泌素瘤) 诊断和鉴别诊断症状是重要临床线索上腹痛: ①慢性过程②周期性发作③节律性疼痛( 注意: 无症状性溃疡、症状不典型) 特殊类型的消化性溃疡复合溃疡幽门管溃疡球后溃疡巨大溃疡老年人消化性溃疡无症状性溃疡确诊有赖胃镜检查: 可以观察、活检、Hp 检测X 线钡餐检查发现龛影也有确诊价值诊断准确性不如胃镜检查X线钡餐检查--- 龛影(溃疡直接征象)  侵入性(胃粘膜活检标本)  组织学Hp 培养快速尿素酶试验非侵入性13C 或14C 尿素呼气试验粪便Hp 抗原检测血清学检查鉴别诊断有上腹痛症状疾病鉴别肝胆胰疾病、功能性消化不良胃镜检查见到胃、十二指肠溃疡时:  胃良、恶性溃疡的鉴别胃泌素瘤(Zolinger-Ellison syndrome) 并发症出血( 详见上消化道出血)  最常见并发证,上消化道大出血最常见病因临床表现, 诊断和治疗原则穿孔( 详见外科学) 幽门梗阻癌变(GU, 1%) 幽门梗阻(DU 、幽门管溃疡) 暂时梗阻(功能性) vs 慢性梗阻(瘢痕性) 呕吐物为发酵宿食清晨空腹: 震水音、空腹胃液量>200ml 胃镜或X线钡餐证实水电解质平衡紊乱、营养不良治疗目的消除病因( 根除Hp 、停用NSAIDs) 缓解症状、促进溃疡愈合(抗溃疡药物) 防止复发、防治并发症一、一般治疗戒烟等二、治疗消化性溃疡的药物及其应用药物种类常用药物推荐治疗剂量抑制胃酸药物碱性抗酸剂氢氧化铝、铝碳酸镁等(antacid) 及其复方制剂H2 受体拮抗剂西咪替丁800mg qN 或400mg bid (H2RA) 雷尼替丁300mg qN 或150mg bid 法莫替丁40mg qN 或20mg bid 尼扎替丁300mg qN 或150mg bid 质子泵抑制剂奥美拉唑20mg qd (PPI) 兰索拉唑30mg qd  潘托拉唑40mg qd  雷贝拉唑10mg qd( 国外推荐剂量20mg qd)  埃索美拉唑20mg qd 保护胃粘膜药物硫糖铝硫糖铝1g qid 前列腺素类药物米索前列醇200  g qid 含铋化合物胶体次枸橼酸铋120mg qid  三、根除Hp 治疗凡Hp 阳性的消化性溃疡, 无论是初发或复发、无论是活动或静止、无论有无并发症, 均应予根除Hp 治疗奥美拉唑20mg www.book118.com + 克拉霉素500mg www.book118.com + 阿莫西林1000mg www.book118.com × 7 天(二)根除Hp 治疗结束后的抗溃疡治疗下列患者需要完成常规疗程：有并发症的溃疡溃疡大、复发频者根除Hp 治疗结束后症状未有效缓解者(三)根除Hp 治疗后复查停抗Hp 药4周以上复查首选13C 或14C 尿素呼气试验有并发症的消化性溃疡、GU 无论有无并发症需要胃镜复查了解溃疡是否溃合四、NSAID 溃疡的防治治疗停用NSAID ，予常规H2RA 或PPI 治疗不能停用NSAID 者，予PPI 治疗, 且于溃疡愈合后还要长程维持治疗Hp 阳性者，同时根除Hp (NSAID 和Hp 是引起溃疡的两个独立因素) 预防下列患者应常规预防: 溃疡病史高龄或有严重伴随病同用糖皮质激素或抗凝剂(包括低剂量Asprin)  预防方法: PPI 或米索前列醇常量五、溃疡复发的预防下列患者宜考虑长程维持治疗: 不能停用NSAID 者Hp 未根除Hp 已根除,又溃疡复发，Hp 仍阴性，无NSAID 服用史（非Hp 、非NSAID 溃疡）高龄，严重伴随病者预防方法: H2RA 或PPI 六、外科手术指征少数有并发症者: 大出血内科治疗无效急性穿孔瘢痕性幽门梗阻胃溃疡疑有癌变( 正规内科治疗无效的顽固性溃疡) 如何作出PU 的诊断? 慢性过程、周期性发作的节律性上腹痛胃镜(或X线钡餐)确诊同时检测Hp 什么情况下PU 出现不典型的临床表现? 特殊类型的溃疡复合溃疡、球后溃疡、巨大溃疡、老年人消化性溃疡、无症状性溃疡有并发症的溃疡PU 的常见并发症? 出血( 详上消化道出血) 穿孔( 详外科学) 幽门梗阻癌变(GU, 1%) 一个有合并出血病史的年青DU 患者, Hp 阳性, 如何治疗? 根除Hp( 如PPI+Amo+Cla, 1w) 继续抗溃疡药物治疗(如奥美拉唑20mg qd, 2w) 胃镜复查溃疡愈合停药4w, 13C 尿素呼气试验阴性一个需长期服用NSAID 的GU 患者,Hp 阳性, 如何治疗? 根除Hp( 如PPI+Amo+Cla, 1w) 继续PPI 治疗(如奥美拉唑20mg qd, 4w) 胃镜复查溃疡愈合继续PPI 长程维持治疗以预防溃疡复发(如奥美拉唑20mg qd) 谢谢大家!! 质子泵抑制剂雷尼替丁枸橼酸铋（RBC ）两种抗生素胶体铋阿莫西林, 克拉霉素, 四环素, 甲硝唑, 呋喃唑酮…+ (一)治疗方案的选择(根除率高): 三联根除Hp 三联疗法方案举例(续) 成功根除Hp 及彻底停用NSAID 可预防大部分溃疡复发PU 的主要病因? 发病机制的关键? * * 中山大学附属第一医院消化科陈洁溃疡糜烂定义主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡流行病学消化系统最重要常见病, 10% 人一生中患过此病病因和发病机制CO2 +H2O HCO3  HCO3 HCO3 HCO3 pH 2 pH 3 pH 4 pH 5 pH 6 pH 7 H+ H+ H+ H+ 黏液碳酸氢盐上皮细胞血流毛细血管黏膜下动脉胃腔胃黏膜屏障模式图PGE EGF 胃酸、胃蛋白酶幽门螺杆菌Helicobacter pylori, Hp Hp 是PU 的重要病因证据Hp 在PU 患者的检出率1 成功根除Hp 后溃疡复发率2 多因素( 吸烟、遗传…) Hp 感染胃酸分泌增加生长抑素/ 胃泌素调节失常胃慢性Hp 感染十二指肠胃上皮化生Hp 十二指肠定植碳酸盐分泌减少十二指肠炎DU Hp 在DU 发病机制中的作用假说环氧合酶(COX) 同功酶 花生四烯酸COX-1 组织型COX-2 诱导型NSAIDs 前列腺素NSAIDs 是PU 的笫二大病因 (-) (-) 前列腺素正常胃肠道生理功能炎症部位炎症反应消化性溃疡的病因和发病机制溃疡胃镜图DU GU Hp 检测(常规) Histology Culture Sensitive Resistant Rapid Urease Test 13C Urea Breath Test (UBT) 活检是确诊的依据胃溃疡胃癌胃良、恶性溃疡的鉴别主要起缓解症状及促进溃疡愈合作用常与根除Hp 治疗配合使用有些病例需长期使用以预防溃疡复发抑酸药物作用机制示意图治疗消化性溃疡药物