心电图检查江汉大学附属医院功能科张波心电发生原理与心电向量概念（一）心电发生原理电偶学说除极时：电源在前，电穴在后复极时：电穴在前，电源在后无论除极还是复极，向量的方向指向电源心电图的形成心脏的电活动顺序窦房结－结间束(房间束)－房室结－房室束－左、右束支－浦肯野氏纤维心电图导联与导联轴常用的心电图导联 1. 标准导联：又称双极肢体导联，反映两肢体间的电位差（图）Ⅰ导联左上肢接正极右上肢接负极Ⅱ导联左下肢接正极右上肢接负极Ⅲ导联左下肢接正极左上肢接负极单极肢体导联：探察身体某一部位的电位变化单极加压肢体导联单极加压右上肢导联(aVR)  单极加压左上肢导联(aVL)  单极加压左下肢导联(aVF) 胸导联属于单极导联V1 ：探查电极位于胸骨右缘第四肋间V2 ：探查电极位于胸骨左缘第四肋间V3 ：V2 与V4 连线的中点V4 ：探查电极位于胸骨左缘第五肋间与锁骨中线相交处V5 ：探查电极位于左腋前线与V4 导联同一水平V6 ：探查电极位于左腋中线与V4 导联同一水平（二）导联轴1. 肢体导联轴：为某一导联正负极之间的假想连线Einthoven 等边三角形：分别以R,L,F 表示RL 代表Ⅰ导联的导联轴RF 代表Ⅱ导联的导联轴LF 代表Ⅲ导联的导联轴额面六轴系统Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR 、aVL 、aVF 六个肢体导联的导联轴都位于额面将三个标准导联的导联轴平行移动至三角形的中心,并通过电偶中心点O, 构成了额面六轴系统.（图）该系统对测定额面心电轴以及判定肢体导联心电图的波形有较大帮助胸导联轴胸导联的各探查电极放置的位置大都在同一水平(横面). 同样可划出胸导联的导联轴.（图）心电图的检测内容和正常数据心电图是一组具有正、负向波的综合曲线,可以显示在心电示波器上,也可以将图形记录在印有小方格的记录纸上心电图测量（图）记录纸上横向坐标代表时间每小格距离为1.0mm, 采用25mm ／s的纸速时,一小格代表0.04s(40ms) 记录纸上纵向坐标代表电压当标准电压1mV=10mm 时,一小格代表0.1mV 正常心电图特点和正常值 P波代表心房除极的时间和电位变化（1）形态：波顶圆钝，P波方向在Ⅰ、Ⅱ、avF 、V4~V6 导联中向上，avR 导联向下。（2）时间：<0.12s  （3）振幅：肢体导联<0.25mv, 胸导联<0.2mv QRS 波群QRS 波群代表左右心室肌除极的时间和电位变化1. 命名：第一个向下的波—Q 波第一个向上的波—R 波R 波之后第一个向下的波—S 波S 波之后向上的波—R ，波R ，波之后向下的波—S ，波用英文字母的大小写区分波群的振幅特殊情况：QS 型，rsR ，型QRS 波群时间：0.06 ~ 0.10s 波形与振幅胸导联：RV1~RV5 逐渐增高，S波逐渐变浅肢体导联：除avR 导联主波向下外，其它导联主波基本向上Q 波: 除avR 导联外，Q波振幅＜同导联R波的1／4，时间＜0.04s T波T波代表心室快速复极的电位变化1. 方向：与QRS 主波方向一致2. 振幅：不应低于同导联R波的1／10 3. 形态：升支较缓，降支较陡P-R 间期P-R 间期：从P波的起点至QRS 波群的起点，代表心房开始除极至心室开始除极的时间正常值：0.12 ~0.20s( 成人心率在60 ~100 次／分）Q-T 间期Q-T 间期：QRS 波群的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常范围：0.32~0.44s ST 段ST 段：自QRS 波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程正常多为一等电位线可有轻度偏移，但＜0.05mv ST 段上抬：在V1~V2 导联＜0.3mv  V3 导联＜0.5mv V4~V6 导联＜0.1mv J点J点位于QRS 波群的终末与ST 段起始之交接点大多位于等电位线，通常随ST 段的偏移而发生移位U波U波：是在T波后0.02~0.04s 出现的振幅很低小的波，代表心室后继电位U 波方向大体与T波一致（一）心率的测量只需测量一个R-R 间期（P-P 间期）间期的秒数，然后被60 除即可。心率=60 ／R-R 间期（P-P 间期）如心率不齐时一般采用数个心动周期的平均值来进行测算（二）各波段振幅的测量（图）正向波幅的测量：应以基线的上缘测至波形的顶点之间的垂直距离负向波幅的测量应以基线的下缘测至波形的底端之间的垂直距离基线应以T-P 段为准，此时心脏无电活动，电位等于0  （三）各波段时间的测量 一般规定，测量各波时间应以波形起点的内缘测至波形终点的内缘（图）单导联心电图记录仪：P 波及QRS 波群时间应选择12 个导联中最宽的P波及QRS 波群进行测量；P-R 间期应选择12 个导联中P波宽大及有Q波的导联进行测量；Q-T 间期测量应取12 个导联中最长的Q-T 间期小儿心电图特点心率：较成年人快P 波：时间较短，振幅较高QRS 波群：随年龄的增长，从右心室占优势过渡到左心室占优势T 波：变异性大心房、心室肥大右房肥大右房肥大心电图表现：（1）.  P 波高耸尖锐，主要表现在Ⅱ、Ⅲ、avF 导联振幅≥0.25mv ，V1 、V2 导联≥0.15~0.20mv （2）. P 波时间正常,≤0.11 秒此P波又称“肺型P波”左房肥大左房肥大(1). P 波增宽，时限＞0.11 秒(2). P 波顶端有切迹或呈双峰，峰间距≥0.04s ，主要表现在Ⅰ、Ⅱ、avL 导联(3). VI 导联终末电势Ptfv1  （即P波负向部分时间乘以深度）Ptfv1 超过-0.04mm*s 此P波又称“二尖瓣型P波”双侧心房肥大双心房肥大心电图表现：（1）. P 波增宽≥0.12s ，振幅≥0.25mv （2）. V1 导联P波高大双向，上下振幅均超过范围心室肥大平均心电轴概念：心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS 向量）.目测方法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS 波群主波方向推测心电轴是否偏移. 临床意义：正常范围为-30o~+90o 心室肥大包括心室肥厚和心室（腔）扩张两种情况。心室肥厚大多由心室收缩期负荷过重引起，引起心室肌代偿性肥厚。常见于高血压病、主动脉狭窄、肺动脉狭窄等。心室扩张多由于心室舒张期负荷过重所致，由于心血容量增多，导致容量负荷过重，引起左心室代偿性扩张。常见于房缺、室缺、主动脉关闭不全等心室肥大心室肥大对心电图的影响主要包括：心室除极的电压增高除极方向的改变，即心电轴偏位除极时间轻度延长心室复极异常左心室肥大正常人左心室心肌壁较厚，为右心室的3倍。正常心电图就表现为左室面的导联振幅较高。左心室肥大时，可使左心室占优势情况更为突出，左室面的导联振幅增高更加明显。左心室肥大心电图表现左心室高电压表现：QRS 波群电压增高（1）RV5 或RV6 ＞2.5mv, 或RV5+SV1 ＞4.0mv( 男）或＞3.5mv （女）（2）RⅠ＞1.5mv ，Ravl ＞1.2mv 2.QRS 波群时间＞0.10s ，但一般不超过0.11s 3. 额面心电轴轻度左偏＜-300 4.ST-T 改变右心室肥大右心室肥大心电图表现1.V1 导联中R／S≥1. 2.V1 的R波＋V5 的S波＞1.05mV 3. 电轴右偏，额面平均电轴≥900 4.aVR 导联中R／S或R／q≥1 （或R＞0.5mV ）5.ST-T 改变，右胸导联（V1V2 ）ST 段压低，T波双向或倒置（五）心脏沿长轴转位顺钟向转位（图）：见于右心室肥大、肺源型心脏病等逆钟向转位（图）：见于左心室肥大、肥胖体型、横位心等双侧心室肥大1. 大致正常心电图2. 单侧心室肥大心电图3. 双侧心室肥大心电图心肌缺血与ST-T 异常心肌缺血与ST-T 异常损伤的心电图改变: 1. ST 段压低2. ST 段抬高心绞痛一.典型心绞痛：是一种由心肌暂时缺血、缺氧引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。多数休息时心电图正常，劳累或情绪激动时心电图出现一过性ST 段压低，T波低平、双向或倒置休息或含硝酸甘油几分钟内缓解。心绞痛变异性心绞痛（发作）变异型心绞痛（缓解）心肌梗塞（死） 心肌梗塞是心肌的缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，主要是冠状动脉粥样硬化，造成官腔狭窄和心肌供血不足，在此基础上，一旦发生冠状动脉血液供应进一步急剧减少或中断，使相应部位心肌严重而持久的急性缺血达一小时左右，即可发生心梗。是冠心病主要临床表现之一心肌梗塞的基本图形1. 缺血型改变: 3. 坏死型改变：急性心肌梗死心电图表现对应梗塞室壁的导联出现缺血型的T波改变；损伤型的ST 段改变和坏死型的异常Q波典型的坏死波被认为是心梗的可靠诊断依据心肌梗塞的图形演变及分期1. 早期：出现缺血型和损伤型图形2. 急性期：缺血型、损伤型、坏死型图形3. 亚急性期：ST 段逐渐恢复至等电位线和倒置的T波逐渐变浅或T波恒定不变4. 陈旧期：只留下坏死Q波心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的定位诊断2. 损伤型改变：心房、心室肥大是由于心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的常见后果。由于心房心室的血容量增加，导致压力增高，负荷过重，当心房、心室内的压力持续增高，引起心房肌或者是心室肌代偿性肥厚，心腔扩大。当这种代偿性改变达到一定的程度时，心电图就会出现一系列的变化。慢性肺源性心脏病所致右室肥大心电图表现为：极度顺钟向转位肢体导联低电压T波示意图二.变异型心绞痛：发作并非由运动情绪激动等因素激发，而是在安静状态下发生，休息时胸痛，常在下半夜或清晨或其他固定时间发作。疼痛较重，持续时间长，休息不能缓解。劳动时可无心绞痛。发作主要是冠状动脉大支痉挛所引起的。心电图表现为相关导联一过性ST 段抬高伴T波高耸。对应非缺血部位导联ST 段压低或伴T波倒置变异型心绞痛心电图：* 临床心电图的基本知识心电图:用心电图机描记下来的,随时间而变化的电位曲线,它是把心脏的电活动在体表的反应记录下来,可以间接的反应心脏的状况. （心房除极、复极）（心室除极、复极）心房除极心房复极心室除极心室复极一个心动周期包括：心房除极的心电图波形(P 波) 心室除极的心电图波形(QRS 波群) 心室复极的心电图波形(T 波) 基本心电图形*