XX 医科大学总医院心内科诊断学心电图学XX 医科大学总医院心内科XX 第一节心电学基本知识一、心电发生原理( 一) 单细胞生物电现象静息膜电位处于复极化状态动作电位过程除极→除极化状态→复极→复极化状态动作电位顺序先除极部先复极动作电流电偶运动方向 除极电源(+) 在前电穴(-) 在后 复极电穴(-) 在前电源(+) 在后小结:除复极时电偶运动产生电量相等方向相反的电位变化 (二) 在体心脏生物电原理 动作电位过程相同电偶运动方向相同动作电位顺序不同(复极始于心外膜后除极部)  动作电位传导不同( 闰盘) 细胞排列序列不同(三层立体)  除极、复极界限重叠小结: 除复极时电偶运动产生电量不相等、方向相同的电位变化 （二）心电记录系统—导联系统原理1902 年荷兰Einthovon 方法单极双极导联双极肢体导联I II III 单极肢体导联avR avL avF '30 末-'40 初Wilson Goldberger 改进单极胸前导联VI-V9 V3R-V9R Wilson 小结：常规18 导联12 导联心电图机第二节正常心电图 一、正常心电图波形、命名和正常值心房除极波Ｐ波avR↓V1± 双向余↑≤0.11S  ≤0.25mV 心房复极波Ta 波隐匿在P-R 段和QRS  起始部房室传导时间P-R 间期0.20S 以内与心率相关心室除极QRS 综合波≤0.10S RV1≤1mV V5≤2.5mV  V1rS  V3RS V5Rs/qRs avRQr Q<0.04S  心室除极末期—复极早期交点J 点心室快速复极T 波圆隆状T<1.5mV  >R 1/10 心室缓慢复极S-T 段↑<0.3mV ↓<0.1mV 心室复极化T-P 段心室除极和复极总过程Q-T 间期与心率相关　正常心电图二、心电图检测内容和方法 (一) 心率计算法60/R-R=HR  目测法( 二) 各波幅时间间期段的水平( 三) 平均心电轴1. 概念心室除极的总方向2. 方法三种计算法任意两个肢导QRS 绝对值两点相交处角度目测法I III QRS 极性查表法电轴左偏电轴右偏(四) 心电图转位顺钟向逆钟向1. 概念电现象顺钟向转位胸导图左移V5 V6 呈RS rS 逆钟向转位胸导图右移V1 V2 呈RS 2. 临床意义顺钟向转位肺气肿肺心病右室流出道肥厚逆钟向转位右室肥大顺钟向转位正常ECG 正常人心电图二、正常窦性心律 P电轴正常I II V6↑avR↓心率60-100bpm 心律P-P 间期差<0.16S P 波规律出现正常心电图第三节异常心电图一、心房肥大原理P 原理P 波起始—右房除极，终末—左房除极如V1 Ptf ，仅肥大或房内传导阻滞时，P波显示双房除极延迟而分开。诊断标准1. 右房肥大P 波高尖Ⅱ≥0.25mV  肺型P波2. 左房肥大P 波双峰Ⅱ≥0.04S V1 Ptf >-0.03mm·s 二尖瓣型P  右房肥大肺型P波左房肥大V1ptf + 二、心室肥大原理心室肥大后电动势增大，肥大者显示优势诊断标准1. 左室肥大左室高电压RV5+SV1 ﹥4.0mV 男,﹥3.5mV 女横位心R I ﹥1.5 mV ，垂位心R avF ﹥2.0 mV 或R I+S III ﹥2.5 mV ( 附加)继发性S-T  T 改变都与QRS 主波相反左室肥大2. 右室肥大右室高电压* 游离壁V1 R/S≥1 RV1+SV5≥1.05 mV R/S avR≥1 R avR>0.5mV * 流出道顺钟向转位V5(6) S/R≥1  低电压I S/R≥0.5 I QRS <0.5mV 平均心电轴≥90 度右偏继发性S-T T 改变V1  右室肥大三、心律失常一）心律失常分类：快速性—窦性室上性室性缓慢性—SSS AVB  逸搏心律二）窦性心律失常1. 窦性心动过速>100bpm 2. 不适合性窦性心动过速持续耐药>120bpm  窦性心动过速3. 阵发性折返性窦性心动过速——HRAAT 病态P 电轴正常150bpm 4. 窦性心动过缓<60bpm  5. 窦性停搏无P 波长R-R≠2R-R 任意停搏时间6. 窦房阻滞无P 波II°II 型长R-R=2R-R 规律停搏时间窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞（三）期前收缩/早搏心电图共同特点主动提前发生代偿间歇配对间期/ 对偶时间配对规律（联律）二联律法则1. 房性早搏提前出现P' 波下传或不下传QRS 2. 室性早搏提前出现宽大畸型QRS 波无与之有关P波3. 交界区性早搏提前出现QRS 波P' 波在QRS 前中后房性早搏连发房性早搏房性早搏二联律 房性早搏未下传房早伴差异性传导室性早搏连发(三个)室性早搏室性早搏二联律室性早搏三联律室性早搏四联律间位性室性早搏室性早搏R on T 多源室性早搏交接区早搏（四）逸搏和逸搏心律机制保护性特点被动缓慢1. 逸搏被动迟后发生起源部位右房下部交界区希-普氏系统形态窄和宽QRS 波2. 逸搏心律三个或以上逸搏A50-60 55bpm AVN 40-50 45bpm H-PS 30-40 35bpm  交接区逸搏心律室性逸搏（五）异位心动过速 机制三类: 折返性、自律性↑、触发性两类: 阵发性非阵发性—加速性自搏心律心电图特点阵发性三个以上异位起源≥150bpm  突发突停早搏起始加速性自搏心律快于逸搏心律/慢于阵发性心动过速1. 室上性心动过速SVT Supraventricular tachycardia P 波隐匿窄/宽QRS  绝对匀齐150-240bpm (1) AVNRT 房室结折返性心动过速房室结双径路P' 波隐藏在QRS 中多数160 -180bpm P-R 跳跃≥50ms (2)AVRT  房室折返性心动过速隐性房室旁道R-P'≥70-100ms  多数≥180bpm  室上性心动过速2. 室性心动过速ventricular tachycardia VT 宽/畸型QRS > 0.14”切迹不均齐多数≥150bpm  特发性VT  均齐室房分离(50%) 心室夺获(30%) “正常化”的QRS 波心室融合波室性心动过速左室特发性室速 右室特发性室速3. 加速性自搏心律定义: 逸搏点兴奋性↑加快的逸搏率慢于阵发性心速率(1) 交界区性加速性自搏心律“非阵发性”心动过速交界区波形—窄QRS 70-130bpm (2) 室性加速性自搏心律心室波形—宽QRS 60-100bpm 加速性室性自搏心律4. 扭转型室性心动过速torsede de pointes TDP  恶性致死性室性心律失常Q-T 延长一段主波向上一段向下长Q-T 综合征（Q-Tc=0.54s ）尖端扭转室速（六）心房扑动和颤动机制房颤—未阐明多个大小不规则折返环？房扑—基本阐明大折返环心电图特点1. 房扑F 波规则大锯齿波无等电位线250-350 bpm 房室传导规律2:1 4:1 相对规则心室律相对齐心房扑动 心房扑动4 1传导2. 房颤非常常见21 世纪课题f 波不规则大小不等350-600bpm 三个绝对不齐f 波节律f 波大小QRS 节律( 房室传导绝对不规律致心室率绝对不齐)  混乱心房律房颤前期多源性房速心房颤动（七）心室扑动和颤动 最恶性致死性室性心律失常1. 心室扑动200-250bpm  极不稳定的心室折返室颤前期2. 心室颤动200-500bpm  心脏电不稳定的终极心电消失前兆机械收缩丧失搏血停止室颤心源性猝死的主因，东南亚多见，男多于女，猝死多在夜眠中，40% 病人有猝死家族史。心电图特点是：STV1-V3 段明显抬高、QT 正常、RBBB 。检查无异常改变:心脏超声、心室造影、心肌活检、冠脉造影、MRI 均。常为单形性或多形性VT 恶化为Vf, 不可预测发生机理（八）心脏传导阻滞房间、房室、室内1. 房间传导阻滞（电传导延迟）P 波增宽双峰快速性房性心律失常2. 房室传导阻滞auriculo-ventricular block AVB 1) I°AVB P-R 间期延长>0.20S	 2) II°I 型AVB Morbiz I 型P-R 间期逐渐延长至脱落一个QRS  RR 逐渐短称文氏Wenckebach 周期3) II°II 型AVB Morbiz II 型P-R 间期恒定QRS 突然脱落一个I 度房室传导阻滞II 度I型房室传导阻滞（莫氏I型，文氏4：3）II 度II 型房室传导阻滞（莫氏II 型）(4) 高度AVB  连续两个以上P波未下传(5) III°AVB  完全性房室传导阻滞（AVB/ 加速性自搏心律伴房室分离）完全房室分离两个节律点房率快于室率135bpm  室率足够慢45bpm 30-40bpm 为缓慢的交界区或心室逸搏心律R-R>2P-P III 度房室传导阻滞III 度房室传导阻滞3. 室内传导阻滞1) 右束支传导阻滞原理终末向量延迟右束支区最后除极向量右前下心电图特点V1 M 型波rSR' 波V5 宽S波≥0.12S ≤0.11S 不完全性右束支阻滞右束支传导阻滞RBBB (2) 左束支传导阻滞原理初始激动易位初始向量消失除极全程延迟向量右→左心电图特点V1 QS 波V5 R 波≥0.12S  ≤0.11S 不完全性左束支阻滞左束支传导阻滞LBBB (3) 左前分支传导阻滞left anterior hemiblock LAH QI SIII 左偏≤-45° QRS 时间正常(4) 左后分支传导阻滞left posterior hemiblock LPH SI QIII 右偏≥90° 左前分支阻滞（九）预激综合征Preexcitation syndrome  WPW syndrome  激动沿房室附加旁道先于房室传导系统下传心室，预先激动环部心室，QRS-T 变形。旁道有前传和逆传功能，仅有逆传者称隐性旁道；旁道不应期短，传导快，与房室结并存，可形成折返性心动过速。KENT'S 束左右房室环心内膜下心电图特点⊿波（delta wave ）短P-R  宽QRS 继发S-TT 改变分型左侧QRSV1-V6↑I AVL↓右侧QRSV1↓V6 I AVL↑A型预激综合征WPW B型预激综合征间断预激综合征四、心肌缺血与心肌梗死（一）心肌缺血基本图形S-T 段水平/下斜型↓≥0.1mV 冠状T波心肌缺血（二）心肌梗死1. 基本图形损伤性改变T 高尖S-T 弓背抬高缺血性改变T 倒置S-T 压低坏死性改变病理性Q波心肌梗死基本图形2. 分期和演变超急性/早期分钟-小时T 高尖S-T 上斜型↑急性期小时-天S-T↑→基线T→↓Q/QS 形成新近期周-月T↓→恒定陈旧期3 月后S-T T Q 不变3. 心电图定位下壁II III avF 前间壁V1-V3 前壁V1-V4 右室V3R-V5R 广泛前壁V1-V6 后壁V7-V9 4. 心内膜下心肌梗死ST 段avR 急性下壁心肌梗死（超急性期）急性下壁右室心肌梗死急性前壁心肌梗死急性后壁心肌梗死急性高侧壁、广泛前壁心肌梗死ST 段呈“墓碑”样改变 （PTCA 前）“墓碑”样和“对应”改变变异型心绞痛（PTCA 前）四节动态心电图（HOLTER ）五节心电图运动负荷试验（平板/踏车）六节心脏电生理学常识This is the end .  心肌缺血 ST 段缺血型心电图表现心电图表现Brugada 综合征◆1相瞬间外向电流（Ito ）增强--动作电位出现切迹--2相平台减弱或消失 ◆电位改变主要波及右室心外膜-- 右室心内外膜电位差--V1-V3 ST 上抬◆异常心肌与周围正常心肌之间2 相折返-→室速、室颤心外膜心内膜心电图* * * * * * * *哈尔滨医科大学第二临床医学院逆钟向转位* * * * * * * *