心脏听诊（3）Cardiac Murmurs ( 心脏杂音) 心脏杂音的概念指心音、额外心音以外的异常声音。它来自心壁、血管壁的震动特点：性质特殊持续时间长可以遮盖心音对疾病诊断有重要意义杂音形成的机制9  一、血流速度各种液体有一个临界速度（常数Re ），超过这一速度时，液体就变为湍流。雷诺常数Re=RDV/γ。R—血管半径；V—血流速度；D—密度；γ—粘度系数。V （血流速度快），Re ，产生湍流。液体粘度减低，越容易形成湍流；则γ，Re 。故贫血者易有杂音。二、瓣膜或通道的狭窄血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。三、关闭不全原理同狭窄四、异常通道血流通过心腔内、或大血管的异常通道时，形成湍流。五、心腔内的异常漂浮物心腔内漂浮物在漂浮时，干扰血液层流。六、血管扩张杂音听诊要点一、最响部位与传导方向每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如Mitral stenosis ：二尖瓣区最响Aortic stenosis/insufficiency ：主动脉瓣区最响Ventricular septal defect ：胸骨左缘３、４肋间Patent ductus arteriosus ：胸骨左缘２、３肋间杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。例如Mitral insufficiency ：向左腋下、左肩胛下区传导。Mitral stenosis ：局限，不传导。Aortic insufficiency ：向心尖部，或沿胸骨下传。Aortic stenosis ：向颈部传导鉴别杂音是否传导而来？二、时期即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病例如Mitral insufficiency ：心尖部，全收缩期。Mitral stenosis ：心尖部，舒张中、晚期。Aortic insufficiency ：主动脉瓣区，舒张早期。Aortic stenosis ：主动脉瓣区，收缩中期。Patent ductus arteriosus ：胸骨左缘２、３肋间，连续性。三、性质（1）三、性质（2）指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。杂音性质粗糙常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如：Mitral insufficiency ：心尖部，全收缩期，吹风样。Mitral stenosis ：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。Aortic insufficiency ：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）。Patent ductus arteriosus ：胸骨左缘２、３肋间，连续性，粗糙的机器样。四、杂音强度与形态强度：杂音的响度变化影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力强度分级：根据Levine 分级法将收缩期杂音分为6级（P138) 。舒张期杂音不分级。记录法：2/6 级；3/6 级意义：杂音≤2/6 级，常为功能性杂音；≥3/6 级，为器质性杂音。杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。常见类型：递增型：Mitral stenosis  递减型：Aortic insufficiency 递增递减型：Aortic stenosis 连续型：patent ductus arteriosus 一贯型：Mitral insufficiency 一般来讲：器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6 级以上，有传导。功能性杂音：收缩期，柔和，2/6 级以下，局限（不传导）。五、体位、呼吸、运动的影响体位某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。例如Mitral stenosis  左侧卧位清楚Aortic insufficiency ：前倾坐位清楚由卧位变为站立位时，杂音减弱。呼吸影响呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。运动血流加速，杂音增强。杂音描述举例Mitral stenosis ：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。Mitral insufficiency ：心尖部全收缩期3/6 级吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。Aortic insufficiency ：主动脉瓣区舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。杂音的临床意义1、杂音与心脏病的关系心脏病可以产生杂音有心脏病未必有杂音有杂音未必有心脏病2、功能性与器质性杂音的鉴别功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（P139—P140) 二个相对性杂音Graham-Steell`s murmur 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis 、肺动脉高压。Austin-Flint`s murmur 在主动脉瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency 。收缩期杂音的临床意义舒张期杂音临床意义心包摩擦音（Pericardial Friction Sound) 心包炎症，脏、壁二层增厚、粗糙磨擦产生。特点粗糙、搔抓样；心前区皆可闻及前倾坐位更清楚意义各种心包炎连续性无有机器样无胸骨左缘2 肋间有少见无肺动脉瓣区无有无主动脉瓣区无有无三尖瓣区Austin-Flint 有无二尖瓣区相对性器质性功能性舒张期* * * 流速血管壁狭窄相对狭窄收缩期血流舒张期血流杂音性质柔和/粗糙的程度人们共知的声音来形容杂音粗糙杂音柔和吹风样雷鸣样叹气样机器样无有无胸骨左缘3 、4肋间有有多见肺动脉瓣区有有无主动脉瓣区多见极少见一般无三尖瓣区有有有二尖瓣区相对性器质性功能性收缩期