Misdiagnosed Cases of IBD 重视IBD 临床研究有效控制发作，维持缓解，防治并 发症，提高生活质量分级、分期、分段治疗方案治疗常规联合治疗，新型生物治疗，彻底治疗Meta-Analysis of Conventional Corticosteroid Enemas versus 5-ASA Enemas for Induction of Symptomatic Remission in Active Distal UC 五、对治疗的建议4、其他情况：累及胃、十二指肠者治疗与小肠型CD 相同，加用质子泵抑制剂；肛门病变，如肛瘘时抗生素为第一线治疗，Aza 、6-MP 、infliximab 对活动性病变有良效，或加用脓肿引流、皮下置管等；其他部位瘘管形成者治疗与上述中、重度的诱导缓解方案相同，亦可考虑infliximab 与手术治疗，具体方案需因人而异。CD 五、对治疗的建议（二）缓解期的治疗。强调戒烟。首次药物治疗取得缓解者，可用5-ASA 维持缓解，药物剂量与诱导缓解的剂量相同；反复频繁复发或/及病情严重者，在使用GCS 诱导缓解时，即应加用Aza 或6-MP ，并在取得缓解后继续以Aza 或6-MP 维持缓解，不能耐受者可改用小剂量MTX ；使用infliximab 诱导缓解者推荐继续定期使用以维持缓解，但最好与其他药物，如免疫抑制剂联合使用。上述维持缓解治疗用药时间与UC 相同，一般为3～5年甚至更长。CD 五、对治疗的建议（三）其他治疗基于发病机制研究的进展，有多种免疫抑制药物，特别是新型生物治疗剂可供选择。亦可用益生菌维持治疗。中药方剂作为替换治疗（alternative therapy ）的重要组成部分，可以辨证施治，适当选用，但需进一步按现代医学的原理进行科学总结。治疗中应注重对病人的教育，以提高治疗的依从性、早期识别疾病发作与定期随访。三、CD 的手术治疗和术后复发的预防CD 远段UC 广泛UC CD 轻度直肠或口服5-ASA 直肠GCS 口服5-ASA 口服5-ASA 、Metronid 或口服Bud. Cipro 中度直肠或口服5-ASA 直肠GCS 口服5-ASA 口服GCS （Bud. ）Aza 或6-MP 重度口服或静脉GCS 直肠GCS 口服或静脉GCS 静脉CsA 口服或静脉GCS 皮下或静脉MTX 静脉infliximab 顽固性口服或静脉GCS 加Aza 或6-MP 口服或静脉GCS 加Aza 或6-MP 静脉infliximab 缓解期口服或直肠5-ASA 口服Aza 或6-MP 口服5-ASA 口服Aza 或6-MP 口服5-ASA 、Metronid Aza 或6-MP 肛周病变－－口服抗生素、Aza 或6-MP 、静脉infliximab 5-ASA ：氨基水杨酸GCS ：糖皮质激素Aza ：硫唑嘌呤6-MP ：6- 巯基嘌呤CsA ：环孢素A Metronid ：甲硝唑Cipro ：环丙沙星Bud ：布地耐德MTX ：甲氨喋呤infliximab ：英夫利昔(抗TNF-α单抗) UC 与CD 治疗方案图2 腔内CD 诱导缓解治疗图示规范限时的处理流程图3 UC 诱导缓解治疗图示图4 中度CD 限时治疗流程图5 CD 伴瘘管诱导缓解治疗图示图6 中度UC 限时治疗流程六、IBD 治疗展望不仅发展新药,而且改变临床终点的定义, 确定生物学水平的疗效, 用EBM 概念更新治疗方案Dr. www.book118.coms: 二、共识意见产生的背景对“诊治规范建议“进行两次讨论，强调规范的先进性、科学性、实用性、普及性（指导性）。根据循证医学的原理，引证部分国内资料、参考国际新近诊治指南、征求专家意见。IBD 患病率渐高，需要国人自己的诊治经验和数据，不断修改补充。核心成员反复交换意见和修改，形成共识意见。三、诊断部分修改和增加内容UC 诊断标准：1 、病程4~6 周以上2 、诊断标准：在排除诊断的基础上，按下列标准。①具有上述典型临床表现者为临床疑诊。②同时具备1和2或3 项中之任何一项，可拟诊为本病。③如再加上4或5项中病理检查的特征性表现，可以确诊。④初发病例、临床表现和结肠镜不典型，须随访3～6 个月。⑤结肠镜检查的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC 等同，应认真寻找病因。诊断内容（五定）一个完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。表1 Sutherland DAI 分值0 1 2 3 比平时增多的排便次数0 1-2 3-4 5+ 大便带血情况无偶尔经常均有结肠镜下黏膜炎症无轻度中度重度医生整体评价好轻度中度重度总分<2 分症状缓解；3~5 分轻度活动；6~10 分中度活动；11~12 分重度活动。克罗恩病诊断标准1 、影象学：胃肠钡剂造影，必要时结合钡剂灌肠。腹部超声、CT 、MRI 可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿、包块等。2 、肠镜：结肠镜应达末段回肠。胶囊内镜对发现小肠病变，特别是早期损害意义重大。双气囊小肠镜更可取活检助诊。如有上消化道症状，应作胃镜检查。超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。克罗恩病3、活检：内镜活检最好包括炎症与非炎症区域，以确定是否节段性分布；每处至少2块。病变部位较典型的改变有非干酪性肉芽肿、阿弗他溃疡或裂隙状溃疡、固有膜慢性炎细胞浸润、底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎，而隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。诊断标准在排除诊断的基础上，可按下列标准诊断：1 、具备上述临床表现者可临床疑诊；2 、同时具备1和2或3特征者，临床可拟诊为本病；3 、如再加上4或5项病理检查，发现非干酪性肉芽肿与其他1项典型表现或无肉芽肿而具备上述3项典型组织学改变者，可以确诊；4 、介绍WHO 的诊断要点，但临床难以满足。5 、初发病例难以确诊时，应随访观察3- ６个月。如与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗4-8 周，以观后效。诊断内容（五定）诊断内容应包括临床类型、严重程度（活动性、严重度）、病变范围、肠外表现和并发症。Best CDAI 计算法注：各项得分乘以规定的权重，求得分值，8项分值之和为总分。CDAI<150 为缓解期，>150 为活动期；150~220 之间为轻度、220~450 为中度、>450 为重度。变量稀便次数（1周）腹痛天数（1周）一般情况（1周）肠外表现（1项1分）阿片类止泻药腹部包块红细胞压积降低值（正常：男47 ，女42 ）100× （1- 体重/标准体重）总分=各分值之和权重2 5 7 20 30 10 6 1 诊断命名未定型结肠炎（Indeterminate Colitis, IC ）指结肠炎病理难以区分UC 和CD 。现建议用于病理检查报告。炎症性肠病类型待定（IBD type unclassified, IBDU ）为ECCO 建议命名，用于结肠炎临床难以区分UC 和CD 。CD 的疗效标准1、临床缓解:经治疗后临床症状消失，X线或结肠镜检查炎症趋于稳定，或CDAI<150 。2 、有效：经治疗后临床症状减轻，X线或结肠镜炎症减轻，或CDAI 减少70 以上。3 、无效：经治疗后临床症状、X线、内镜及病理无改善，或CDAI>150 ，减少未达上述指标。如CDAI 增加70 以上为恶化或复发。（一）欧美炎症性肠病处理指南，内容详尽，根据循证原则，定期修改，值得借鉴。以2004 年英国炎症性肠病处理指南为例：1 、指南中推荐搜索的资料文献的证据级别如下：A 级：至少有一项随机对照的临床试验。B 级：对考虑中的问题，具有未随机化的临床研究。C 级：证据来自专家的临床经验.。四、治疗建议产生的背景2、UC 的药物治疗。取决于疾病活动度和范围，用DAI 客观评估。（1）活动性UC 治疗要点如下：A ，美沙拉秦为轻-中度UC 的一线治疗（A级）。B ，SASP 比5-ASA 副作用发生率高（A级）。C ，泼尼松龙适用于需要快速见效的患者或5-ASA 无效者（B级）。D ，泼尼松龙减量，一般在8周以上，减量过快与早期复发相关（C级）。E ，激素依赖者应使用Aza 或6-MP （A级）。F ，局部治疗可使直肠炎患者受益（B级）。G ，环孢素对重度、激素依赖的UC 有效（A级）。（3）重度UC ：C ，皮下注射肝素，以降低血栓栓塞的危险性（B级）。E ，静脉给氢化可的松400mg/d 或甲基泼尼松龙60mg/d ，给药>7~10 天者并无益处（B级），更大剂量不增加疗效（A级）。F ，抗胆碱药、止泻药、NSAIDS 和阿片类应停用（B级）。G ，甲硝唑和万古霉素对急性重度UC 无益处（A级）。H ，如有中毒性巨结肠证据应立即转外科治疗，有病情恶化应立即手术。I ，强化治疗三天，腹泻8次/天，CRP>45mg/L ，85% 的患者需手术（B级）。J ，最初3天治疗无改善，可考虑手术或静脉环孢素2mg/kg/d 诱导缓解（B级）。（4）维持缓解。一般推荐终生维持治疗。已缓解2年的远段UC 可停药：A ，口服美沙拉秦1-2g/d 或倍沙拉德2.5g/d 为一线治疗（A级）。B ，SASP 副作用较高（A级）。C ，局部用药对远段结肠炎有效（A级）。 D ，所有剂型的5-ASA 都与肾毒性有关，肾功损害者需停用（C级）。E ，激素对维持缓解无效。F ，硫唑嘌呤对UC 维持有效（A级），但只用于5-ASA 无效或不耐受者（C级）。3、CD 的药物治疗。（1）活动性CD ：A ，轻度回结肠CD ，开始时用大剂量5-ASA （4g/d ）（A级）。B ，中-重度UC 或口服5-ASA 无效者，口服泼尼松龙40mg/d （A级）。D ，布地奈德适用于中度回盲部病变（A级）。E ，静脉氢化可的松400mg/d 或甲基泼尼松龙60mg/d 适用于重度患者（B级），提倡同时静脉给予甲硝唑。H ，SASP 4g/d 对活动性结肠病变有效（A级）。I ，局部应用5-ASA 对轻-中度活动的左半结肠CD 可能有效（B级）。J ，Aza 作为辅助和激素免除治疗可用于活动性CD ，起效缓慢，不宜单用（A级）。K ，因夫利昔（Infliximab ）5mg/kg 有效（A级），但有梗阻者最好不用。（4）维持缓解：A ，力荐戒烟（A级）。B ，5-ASA 益处有限，剂量<2g/d 无效，需激素诱导缓解者也无效，不推荐SASP 维持（A级）。C 硫唑嘌呤维持有效，但因有潜在毒性，留作二线治疗（A级）。D ，甲氨蝶呤（15~25mg/ 周，肌注）维持缓解有效（A级）。E ，Infliximab 对治疗有反应者5~10mg/kg 每8周一次维持缓解有效。F ，激素维持缓解无效（A级）。（5）激素抵抗定义为适当剂量和疗程的泼尼松龙（≥20mg/d ，持续≥2 周）治疗，疾病仍活动。激素依赖定义为激素剂量低于20mg/d 时或激素停药6周内复发。A ，对激素依赖者，硫唑嘌呤是一线药物（A级）。B ，监测全血细胞，开始4周，以后每6~12 周一次。有条件者治疗前检查巯基嘌呤甲基转移酶活性。C ，甲氨蝶呤肌注对慢性活动性疾病有效（A级），口服对多数CD 亦有效（B级）。D ，Infliximab 用于激素抵抗或不耐受者和美沙拉秦、硫唑嘌呤/6MP 、甲氨蝶呤无效者以及不适宜手术的中-重度CD 患者（A级）。4、IBD 的手术治疗。（1）一般原则：A ，外科医生和胃肠医生共同处理（C级）。B ，临床护理专家作造瘘部位标记（C级）。C ，剖腹探查术通常采用中间切口（B级）。D ，急性暴发性UC 或CD 选择次全结肠切除（B级）。E ，CD 肠段的切除限于肉眼观