超声诊断学腹部、妇产、浅表脏器、血管肝脏疾病的超声诊断解剖概要肝脏的位置与形态肝脏是人体内最大的消化器官。肝脏外形呈楔形，分为上下两面，即膈面和脏面以及前、后、左、右四缘。膈面呈园顶形，紧贴膈肌，脏面高低不平，有“H”形的左右两条纵沟和一条横沟。横沟即为第一肝门，有门静脉、胆管，肝固有动脉、淋巴管、神经等出入。右纵沟前半部分容纳胆囊，称胆囊窝，后半部分有下腔静脉通过，称腔静脉窝，又称第二肝门，此处有三支肝静脉注入下腔静脉。左纵沟前部有肝园韧带，后部有静脉韧带。肝内管道结构肝内有两个管道系统，即格林森（Glisson ）氏系统和肝静脉系统。前者包括门静脉、肝动脉和胆管，三者在肝内走行一致，由共同的结缔组织鞘所包绕，从第一肝门进入肝脏，后者在肝内的走行方向独具特点，自成系统。肝脏的分叶和分段常用的分叶、分段法有中国法和库氏Couinand ）法。我国的分法根据正中裂、左叶间裂、右叶间裂、右段间裂、左段间裂及背裂将肝脏分为五叶六段。库氏（Couinand ）法是国际上较为通用的方法，该方法结合格林森（Glisson ）氏系统和肝静脉系统的分布，将肝脏左右两半区分为8个区，以肝段（S）命名。具体方法是以肝脏脏面的表面结构为标志，将尾状叶定为肝段（S1 ），以S1 为起点，逆时针方向依次排列, 到肝段（S7 ），在脏面上见不到肝段（S8 ）。在膈面上，以左外叶上段（S2 ）为起点，顺时针方向依次排列，到肝段（S8 ），在膈面上见不到S1 。肝脏的正常声像图肝脏的形态和轮廓：肝脏表面整齐、光滑，包膜呈细线样高回声。右肝膈面呈弧形，与高回声的膈肌紧邻，肝脏下缘呈锐角。肝实质回声：肝实质回声为分布均匀细小密集光点，中等回声强度，略高于肾实质，与脾脏回声接近。肝内管道结构：肝内管道结构包括门静脉及其分支、肝静脉及其分支，肝动脉及其分支以及左右胆管及其二级分支。门静脉的分支走向有一定的特征，门静脉左支及其主要分支声像图为“工”字结构，右前支则与胆囊长轴平行管，其管壁较厚，回声强。肝内胆管与门静脉分支伴行，仅左右肝管可显示，二级以上分支难以显示。肝动脉在肝门处走行于门静脉前方，胆总管内侧，但进入肝实质的肝动脉常不能显示，彩色多普勒可以提高其显示率。肝静脉在肝内走行自成体系，左、中、右三支静脉于第二肝门处注入下腔静脉，其在肝实质内呈放射状直线走向，管壁薄。肝囊肿（hepatic cyst ）肝囊肿是最常见的肝脏囊性病变。临床上大多数为先天性，为肝内小胆管发育畸形所致。肝囊肿可单发或多发，大小不一。囊肿包膜完整，囊壁光滑，囊内一般充满澄清液。小的，位置深的肝囊肿可以没有临床症状，如囊肿较大可有上腹饱满，疼痛等症状。[ 超声诊断要点] 典型肝囊肿声像图表现为圆形或椭圆形的无回声区，囊壁菲薄，光滑整齐，呈高回声，与周围肝组织界限清楚，囊肿后方肝组织回声增强。小的肝囊肿侧壁可有淡的侧方声影，有时仅显示前后壁，而侧壁可出现回声失落现象,此时囊肿的壁呈“等号”状。当囊肿较小时，肝脏的形态可无改变。当囊肿较大或靠近浅表部位时，肝表面可见局限性隆起。囊肿可单发或多发，多发者相邻的囊肿可以相互沟通；多数为单房，可有多房。多房囊肿内可见纤细的分隔光带，为囊肿内的隔膜回声。合并出血感染时，囊壁可增厚，不光滑，囊内可见细小光点或光带漂浮。肝囊肿一般不显示血流信号，囊壁偶尔可见血流信号，主要为静脉血流。肝囊肿的超声诊断具有特征性，其准确性可达98% 以上，是临床上诊断肝囊肿首选的影像学方法。在治疗方面，超声引导下经皮穿刺抽液及注入硬化剂治疗可取得满意的疗效。多囊肝（polycystic liver disease ）为肝脏先天性发育异常所致，有家族史和遗传性，常伴有多囊肾，胰腺囊肿，脾脏囊肿。其形成机制目前认为是胚胎期形成的过剩的小胆管未能及时退化而形成小胆管丛，进而持续扩张并且相互融合，从而在肝内形成大小不等的囊腔。[ 超声诊断要点] 典型的多囊肝表现为肝脏弥漫性增大，严重者肝下缘可达脐水平，形态失常，肝表面不平整；肝内布满大小不等的无回声区，边界清楚，暗区间互不连通；有时仅表现为肝实质回声增强，粗糙，呈“小等号”状回声，此为肝内弥漫分布的微小囊肿回声。由于囊肿布满整个肝脏，肝内的管道结构常显示不清。多囊肝常合并多囊肾等其它脏器的多囊样病变，故应注意检查这些器官是否具有多囊样改变。[ 鉴别诊断] 多发性肝囊肿：与典型的多囊肝往往容易鉴别，但数目较多的多发性肝囊肿一般不易与轻度的多囊肝相鉴别，是否伴有其它脏器的多囊样病变对鉴别诊断往往有帮助。先天性肝内胆管扩张症（Caroli 氏病）：肝实质内可见大小不等的无回声区，沿胆管分布走行，暗区之间相互通连并与胆管相通，常同时合并肝外胆管囊状扩张。根据以上表现较容易与多囊肝进行鉴别。肝脓肿( hepatic abscess ) 常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种。细菌性肝脓肿系指化脓性细菌所引起的肝内化脓性感染。细菌可经过胆道、肝动脉、门静脉侵入肝内，毗邻肝脏的感染病灶的细菌可经淋巴系统侵入，临床上可单发或多发，以多发常见。[超声诊断要点] 脓肿早期：肝脏病变区由于充血水肿，出现边界模糊不清的低回声区，内部回声欠均匀，与周围肝组织相延续。该回声改变常常出现在发病的一周内。当病变进一步发展，出现肝组织出血和坏死时，病灶内出现点、片状高回声区，周边可出现较宽的高回声带或低回声晕环，此时须与肝脏肿瘤进行鉴别，要结合病史，必要时短期内随诊尚能作出诊断。脓肿形成期：病变区出现坏死、液化后，形成肝脓肿。声像图表现为边界较清楚的无回声区，大多数具有厚的脓肿壁，呈高回声，厚薄不均，外壁较整齐，而内壁常不光滑。脓肿的内部回声依其液化情况及脓汁的均匀程度有所不同。脓肿吸收期：在经过抗菌素治疗或穿刺引流后，脓腔内脓汁逐渐减少，脓腔减小甚至闭合，代之为实质性片状高回声。但该过程时间较长，个体之间也存在差异，有的还可能出现复发。完全治愈的脓肿灶应该恢复正常肝脏回声，或仅表现为比正常肝脏回声略低回声区，或表现为团状的钙化灶。超声检查对于典型的肝脓肿，即脓肿形成期的诊断率几乎接近100 ％。但对于其它阶段的肝脓肿尚须密切结合临床，并作动态观察才能得出诊断。同时在形成脓肿后，超声引导下经皮穿刺并置管引流，在明确诊断的同时又可进行治疗，该方法成功率高，并发症少，而且具有好的疗效肝血管瘤(hepatic cavernous hemangioma) 肝脏血管瘤组织学上可分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤，临床上绝大多数为海绵状血管瘤，一般认为是先天性血管发育异常所致，肝脏的发生率为2.3% 。多见于30 －50 岁，左右叶均可发生，可单发或多发，小者多为实体性，大的为囊性，多无包膜，切面呈蜂窝状，含有血腔。[超声诊断要点] 肝血管瘤的内部回声与瘤内血管腔、血管壁及血管间隙之间纤维隔的多少均有关，临床上一般分为以下几种回声类型。高回声型：多见于较小的肝血管瘤（一般小于3.0cm ），是临床上最常见的回声型。表现为圆形或椭圆形光团，边界清楚，无球体感，内部回声均匀，呈细小网络状回声，瘤体与周围正常肝组织之间可见小血管相通，或可见血管穿过病变区，其后方回声略增强。低回声型：多见于中等大小的肝血管瘤（3.0 －5.0cm ）。低回声的外周可见厚2－4mm 带状高回声包绕，边界清楚，似浮雕状，内部呈细网络样改变或蜂窝状，其后方回声略增强。混合性回声：多见于较大的海绵状血管瘤（大于5.0cm ）。病变区内低回声与高回声并存，呈粗网络样或蜂窝状，低回声内可见大小不一的无回声区，外周可有不完整的线状高回声包绕，瘤体后方回声无明显变化或略增强。无回声型：非常少见，类似囊肿回声，但内部透声较单纯性肝囊肿差。彩色多普勒血流显像（CDFI ）：尽管其内有丰富的血流，但由于血流速度非常缓慢，其内部一般不显示血流信号。彩色多普勒能量图可以更敏感地显示其内部的血流信号。【鉴别诊断】原发性肝癌：血管瘤内部呈筛网状，可有小血管自肝组织进入或穿过病变区，而肝癌内部回声多不均匀，没有筛网状回声，较大者可呈多个结节镶嵌状，周边可有低回声晕环。另外，CDFI 对二者的鉴别诊断也有一定的价值。超声检查诊断肝血管瘤方便，而且价格低廉，对于高回声型小血管瘤的诊断具有非常高的正确率，但对于低回声及混合回声型的血管瘤定性诊断往往存在困难，此时需结合其它影像学方法，如CT,MRI 等。超声检查是目前临床上诊断肝血管瘤首选的影像学检查方法。原发性肝癌( primary hepatocellular carcinoma ) 我国根据国外分型并结合中国实际情况将大体病理分为四型：1. 结节型：癌结节的最大直径小于5.0cm ，临床上较常见，又可以分为3个亚型：单结节型；融合结节型；多结节型。2. 块状型：癌结节的最大直径大于5.0cm ，超过10.0cm 者为巨块型，又可以分为单块状型；融合块状型；多块状型。3. 弥漫型：癌小结节弥漫分布于肝左右叶，多见于重型肝硬化的晚期阶段。4. 小癌型:单发癌结节直径小于3.0cm ，或两个癌结节相邻近，其直径之和小于3.0cm ，该型为肝癌发展的早期阶段。[超声诊断要点] 1. 原发性肝癌的直接征象超声声像图根据肿瘤的病理形态分为以下几型：（1）结节型：①癌肿可为多发或单发，如肿块无假包膜或呈侵润性生长时，边界多不清楚，如有假包膜形成，边界常清晰规整，其外周常见2－5mm 的低回声圈，称之为声晕或晕环，关于声晕的形成机制目前尚无统一的观点；②多数表现为结节状不均匀高回声型或不均匀低回声；少数癌肿内部有出血、坏死和液化，可表现为混合型。③本型非癌肝组织常伴有比较明显的肝硬化改变(2) 巨块型：①肿块边界清楚，形态比较规则，其外周常有声晕。②肿块的内部回声多不均匀，以混合回声及高回声多见，很少表现为低回声。若肿块是由数个癌结节融合而成，其形态不规则，肿块内部可出现“结中结”状。③非癌肝组织常不伴有明显肝硬化改变；少数表现轻度肝硬化改变。(3) 弥漫型：①癌结节数目众多，弥散分布于整个肝脏，其大小不一，多数直径在1.0cm 左右。②癌肿结节以低回声多见，少数为高回声，几乎不出现混合回声，内部回声不均匀，由于结节小，周围常不伴有声晕。④由于常与肝硬化同时存在，这样小的癌结节与肝硬化结节混合存在，往往不容易区别二者，因此，本型肝癌超声诊断较为困难。⑤如伴有