消化系急症的临床鉴别与综合处理广州中医药大学一附院急诊科左俊岭鱼刺食道V 曲张破裂急性胃粘膜病变消化性溃疡胆石症及胆道感染暴发性肝炎肝性脑病急性胰腺炎上腹痛鉴别程序腹水及合并感染急腹症阑尾炎鉴别与处理泌尿及妇科病排除上消化道出血—临诊思维途径病人有失血性休克吗？是否上消化道的出血？是否大出血有致命危险呢？部位在哪里？是否要马上手术处理？针对性方案是什么？预后如何？上消化道出血病因的统计溃疡病--胃+十二指肠48.7% 食管静脉曲张破裂25.4% 胃炎(急性胃粘膜病变) 4.5% 胃肿瘤3.1% 临床表现常见症状（1）呕血与黑便（2）失血性周围循环衰竭（3）氮质血症（4）发热*常见体征*实验室及其它检查出血是否停止的判定下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠反复呕血便血,便血次数频,黑色→暗红，肠鸣亢进，！出血未止Hb、RBC 压积持续↓！出血未止大出血2~3天后如BUN 仍不下降，除肾功能受损外，可能！出血未止治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已止上消化道出血的治疗原则补充血容量止血病因治疗补充血容量输液：晶体与胶体液输血指征：HGB<8g/dl，收缩压<12 kPa HR>120 次/ min ——将红细胞压积提高到40% 止血措施内镜下止血：喷药、高频电凝、微波凝固、激光三腔二囊管压迫止血：药物止血：药物止血措施常用止血药物H2 受体拮抗剂胃质子泵阻滞剂常用止血药物收缩血管：去甲肾上腺素、安络血加速凝固：凝血酶促进凝血酶产生：立止血抗纤维蛋白溶解：6-氨基己酸、止血芳酸增强血小板生成及功能：止血敏溃疡、胃炎、胃粘膜病变治疗H2 受体拮抗剂第一代：西米替丁第二代：雷尼替丁第三代：法莫替丁胃质子泵阻滞剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑插胃管，冰盐水洗胃后，注入去甲肾保留胃内食管胃底V 破裂出血的治疗三腔二囊管压迫止血应用垂体后叶素应用生长抑素—施他宁镜下套扎治疗镜下硬化治疗手术治疗—断流术+分流术外科手术适应症反复多次出血，经内科积极处理后难以控制胃、十二指肠溃疡出血合并穿孔、梗阻或疑有癌变者胆道出血：积极控制出血和感染后，应择期手术对癌肿出血诊断一旦明确，应尽早手术上消化道出血的中医治疗胃热壅盛肝火犯胃脾失统摄上消出血--胃热壅盛型主证：脘腹胀痛，呕血紫暗或鲜红，大便色黑如漆，口干口臭，喜冷饮，舌红苔黄而干，脉弦滑数治法：清胃泻火，化瘀止血例方：泻心汤+十灰散常用药：生大黄、黄芩、川连、侧柏叶、山栀子、紫珠草、茜草根、蒲公英上消化道出血—肝火犯胃型主证：呕血色鲜红或紫暗，大便色黑如漆，口苦目赤，心烦易怒，或有黄疸胁痛，舌红苔黄，脉弦数治法：泻肝清胃，凉血止血例方：龙胆泻肝汤常用药：龙肝草、山栀子、黄芩、生地、丹皮、藕节、生大黄、茜草根上消出血--脾失统摄型主证：呕血缠绵不止，血色暗淡，大便漆黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，头晕纳呆，舌淡苔薄白，脉细弱治法：健脾益气，温中止血例方：归脾汤或独参汤常用药：人参、茯苓、白术、炙甘草、黄芪、白芨、乌贼骨。上消化道出血—临诊思维途径病人有失血性休克吗？是否上消化道的出血？是否大出血有致命危险呢？部位在哪里？是否要马上手术处理？针对性方案是什么？预后如何？下消化道出血典型表现——便血（鲜红色---柏油样便）体征：贫血、休克、腹块、压痛肛门指诊：痔疮、肛瘘、息肉、癌肿检查：内镜，X 线钡剂造影选择性动脉造影放射性核素扫描下消化道出血——小肠镜推进式小肠镜——从口插入通过屈氏韧带——进入空肠约50 cm 应用推进式和探条式小肠镜—查全空回肠缺点：操作复杂、费时费力、难以耐受下消化道出血——胶囊内镜胶囊内含:照明系统、摄像机、电波发射器吞入后,胶囊从食道向胃、小肠、大肠移动医生在接收荧屏上观察全胃肠可诊断——胃肠镜难达到的小肠出血病变缺点：价格昂贵下消化道出血——术中内镜各种检查未明确出血病因者不得以——剖腹探查仍未发现病灶者——术中内镜从小肠切口进入逐段检查，寻找出血病灶下消化道出血的鉴别与处理原则常见病种：炎症、溃疡、息肉、肿瘤、憩室、紫癜、梗塞、（粘连、麻痹）、保守处理：对症处理，支持，观察。特殊检查：核素扫描、动脉造影手术指征急性上腹疼的急诊鉴别次序排除—心肌梗死与主动脉夹层排除—消化道穿孔排除—急性阑尾炎排除—急性胆道感染与肝脏病变排除—泌尿系结石排除—盆腔炎的上腹症状急性胰腺炎消化性溃疡药物及食物、毒物的胃食管损害胃及十二肠炎急性胰腺炎诊断与治疗分类与诊断标准治疗原则与方案：解痉、抑酸、抑酶、生长抑素、支持、抗感染、对症处理中医药治疗：清胰汤清胰汤：柴胡、黄芩、胡黄连、白芍、木香、元胡、生大黄、芒硝出血坏死型胰腺炎全腹剧痛，出现腹肌紧张，腹膜刺激征。休克血清钙<2 mmol/L 高淀粉酶活性腹水血尿淀粉酶骤降肠鸣音减弱或消失Grey-Turner 或Gullen 征正铁血白蛋白阳性肢体出现脂肪坏死低氧血症WBC＞18*109/L，BUN＞14.3mmol/L, 血糖＞11.2 mmol/L 胰腺炎的外科处理与其他急腹症难以鉴别出血坏死型经内科积极治疗无效并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死胆源性胰腺炎需外科解除梗阻肝胆道结石、感染与处理主要症状与体征鉴别诊断处理原则：解痉利胆，消炎抗感染中医治疗：理气止痛，清肝利胆，活血通腑基本方：元胡、川楝子、金钱草、黄芩、郁金、柴胡、赤白芍、生大黄、木香、甘草。肝性脑病的诊断与处理发病机理症状特点：精神错乱，运动异常治疗要点肝硬化腹水及合并感染的处理发病特点与鉴别治疗要点急腹症急性继发性弥漫性腹膜炎主要症状1、腹痛2、恶心和呕吐3、腹胀、不排便及不排气4、发热及感染中毒表现急性继发性弥漫性腹膜炎体征：急性病容，体温升高病情恶化时,体温反而下降，脉快而弱板状腹,腹式呼吸受限腹部明显压痛、反跳痛和不同程度肌紧张，肠鸣音减弱或消失胃结肠穿孔，肝浊音界多缩小或消失可有腹部移动性浊音急性继发性弥漫性腹膜炎主要检查实验室检查：血尿常规X 线检查：腹平片——穿孔：膈下游离气体肠梗阻、肠麻痹：液气平面,肠胀气腹外伤：腹内金属异物B 超或CT：诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔镜：急腹症外科诊断处理思路首先排除，腹痛但非外科急腹症的病变其次排除病变虽在腹内，但无急诊手术指征的情况最后再进一步确定急腹症的性质及其病变部位外科急腹症诊断的基本要求两个基本内容：——指出病变的性质是炎症、穿孔或出血。——认定病变的器官是阑尾、十二指肠或脾脏外科急腹症概括为下列五种急性炎症急性穿孔急性出血急性管腔梗阻急性脏器缺血（绞窄性---栓塞性）泌尿系结石的腹部症状与处理因腹腰痛易混淆的病症：肠内外，妇科诊断与处理：腹泻与便秘腹泻：活性炭、复方苯乙哌啶、易蒙停、思密达腹泻的中医辨证用药：利湿、芳香化湿、健脾渗湿、补中升阳、疏肝健脾、清热解毒祛湿、清热燥湿、温补脾肾、收涩法中药泻药的机理与代表方：刺激性、润滑性、容积性、功能性。（越啤丸）肠道部分急症急性出血坏死性肠炎伪膜性肠炎慢性阑尾炎的鉴别与处理误诊病种：胃炎、肠炎与痉挛、妇科处治处理原则中医药治疗：桃仁大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、金铃子散急性阑尾炎的转归消化系统急症的常用方剂三黄泻心汤胆道排石汤软肝利水方大承气汤葛根芩连汤白头翁汤薏苡附子败酱散大黄牡丹汤通淋排石汤金铃子散香连丸龙胆泻肝汤加味茵陈藁汤麻子仁丸藿香正气散小柴胡汤消化系急症课思考题消化道出血的思维程序上腹痛的鉴别诊断程序肝性脑病的发病机制出血坏死型胰腺炎的表现急腹症的诊断处理思路消化系急症常用中药方剂谢谢！胰液渗入间质胰酶原被活化胰蛋白酶原胰蛋白酶弹力纤维酶原弹力纤维酶血管损害出血脂肪酶脂肪坏死坏死皂化中枢神经细胞脱鞘溶解脑病磷脂酶原A 磷脂酶A 组织坏死卵磷脂溶血卵磷脂溶血胶原酶炎症扩散血浆渗出6小时可丢失循环血量之20~30% 肾衰休克肝衰*  *