流行性乙型脑炎南京市第二医院Professor Yao 概述流行乙型脑炎，简称乙脑，又称日本乙型脑炎。是由乙脑病毒引起的，以脑实质炎症为主要病变的中枢神经系统急性传染病。经蚊虫传播，发生于夏秋季，10岁以下儿童多见，临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者常出现中枢性呼吸衰竭，病死率较高，可有后遗症。病原学病原学乙脑病毒属虫媒病毒B 组，黄病毒科黄病毒属，病毒呈球形，直径40一50 nm，核心为单股正链RNA，外有脂蛋白的包膜，其表面具有含血凝素刺突，具血凝活性。病毒对多种动物具感染性，对乳鼠尤为敏感，故可乳鼠脑内接种分离病毒。病原学病毒的抗原性较稳定，人与动物感染病毒后，血中均可产生补体结合抗体、中和抗体及血凝抑制抗体。病毒的抵抗力不强，不耐热，56℃30分钟、100 ℃2分钟可灭活，对各种常用消毒剂如乙醚和酸等都很敏感，但耐低温和干燥。50%甘油4 ℃可保存3个月，冷冻干燥后在4 ℃冰箱可保存数年。流行病学传染原传播途径易感人群流行特征（一）传染原乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病，人与自然界中许多动物可作为本病的传染源。猪，尤其是仔猪为本病主要传染源，其次为家畜、家禽、蝙蝠等。人作为传染源的意义不大。蚊越冬蚊猪等猪等蚊人长期宿主蚊病毒血症蚊（二）传播途径本病通过蚊虫叮咬而传播。国内传播的蚊种有库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种，而以三带喙库蚊是主要传播媒介。蚊感染后可带毒越冬或经卵传代，可成为乙脑病毒的长期储存宿主，造成蚊一动物—蚊的不断循环。其他如福建、广东等地的蠛蠓。（三）易感人群普遍易感，但感染后多数呈隐性感染，乙脑病人与隐性感染者之比为1：1000—2000。感染后可获得较持久的免疫力，故患病者大多为10岁以下儿童，尤以2—6岁儿童发病率最高。近年成人和老年人的发病有相对增高趋势。非流行区进入流行区易感。（四）流行特征1.流行地区：亚洲东部的热带、亚热带及温带地区。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有本病流行。2.发病季节：在热带地区无季节性，而温带和亚热带则本病流行80％一90％集中在7、8、9三个月。与气温、雨量和蚊虫孳生密度高峰有关，呈季节性流行。3.发病形式：本病集中暴发少，呈高度散发性，家庭成员中少有同时多人发病。发病机制与病理解剖发病机制蚊虫叮咬病毒单核—巨噬细胞内繁殖入血流(病毒血症) 隐性感染或为轻型病例病毒可通过血脑屏障CNS 脑炎发病机制如注射百日咳菌苗后，或原有脑囊虫病或癫痫等，可降低血脑屏障功能，促使乙脑发病。发病机制1.病毒对神经组织的直接侵袭作用：致神经细胞变性、坏死和胶质细胞增生与炎性细胞浸润。2.免疫性损伤：当机体特异性IgM 与病毒抗原结合后，在脑实质和血管壁上沉积，激活补体系统及细胞免疫，引起免疫性攻击，致脑组织损伤和坏死。3.细胞因子的作用：TNF、IL-1 等。病理解剖病理改变以大脑皮质、间脑和中脑最为严重。肉眼观察，大脑和脑膜有充血、水肿和出血。病理解剖镜检可见：1.神经细胞病变：呈程度不等的变性、肿胀和坏死。严重者脑实质出现粟粒或米粒大小的坏死软化灶。可钙化或形成空洞。2.胶质细胞增生(主要为小胶质细胞)与炎性细胞浸润。3.血管病变：扩张、充血、液体渗出，致脑水肿。血管内皮细胞肿胀坏死脱落，可形成栓塞；临床表现[临床表现] 潜伏期4—21日，一般为l0 一14日。典型的临床经过分为三期：初期极期恢复期初期（1—3病日）起病急，体温在1—2日内高达39—40℃，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有颈部强直及抽搐。极期（4一l0 病日）突出表现为脑实质受损症状。1．高热体温常高达40℃以上，一般持续7—10日，重者可长达3周。发热越高，热程越长，则病情越重。2．意识障碍包括嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。昏迷越深，持续时间越长，病情越严重。多见于第3—8日，持续1周左右，重者可长达4周以上。极期3．惊厥或抽搐初期继发于高热，极期继发于脑实质炎症、脑缺氧及脑水肿，伴有意识障碍。多于病程第2—5日，患者先见小抽搐，随后呈肢体阵孪性抽搐，重者出现全身抽搐或强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等。频繁抽搐可导致紫绀、甚至呼吸暂停。极期4．呼吸衰竭是乙脑最严重的症状，主要的死因。（1）中枢性呼吸衰竭：见于重症患者，由于脑实质炎症、延脑呼吸中枢病变、脑水肿、脑疝和低血钠脑病等所致。表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。极期由颅内压增高引起者尚有颅高压的其他症状颅内压增高的表现①面色苍白、剧烈头痛,②喷射性呕吐，③血压升高，④脉搏变慢，⑤呼吸变深而慢或节律不整，⑥意识迅速改变，⑦瞳孔改变，⑧反复抽搐，⑨视神经乳头水肿，⑩小儿前囱高度膨隆颞叶钩回疝(天幕裂孔疝) 为颞叶海马回或钩回嵌入天幕裂孔，致脑干和动眼神经受压，表现为昏迷，疝侧瞳孔散大及对光反应消失，上睑下垂及眼球外展，对侧肢体瘫痪。继而出现呼吸衰竭。枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝) 系因小脑扁桃体嵌入枕骨大孔而压迫延髓，表现为昏迷加深，眼球固定，瞳孔散大，对光反应消失。肌张力增高，上肢多呈内旋，下肢呈伸直强直；并迅速出现呼吸衰竭，表现为呼吸速率节律异常，可有抽泣样呼吸或呼吸暂停等异常呼吸。血压下降，呼吸心跳同时停止。极期（2）外周性呼吸衰竭①呼吸肌麻痹，②呼吸道痰阻、③蛔虫上逆，④肺部感染。表现为呼吸先增快后变慢，胸式或腹式呼吸减弱，发绀，但呼吸节律整齐。（3）混合型中枢及外周呼吸衰竭同时存在。高热、抽搐和呼衰是乙脑三大严重症状，三者相互影响，加重病情，尤以呼吸衰竭常为致死主要原因。极期5．其他神经系统症状和体征：有脑膜刺激征及病理性锥体束征如巴氏征等。浅反射消失或减弱，深反射先亢进后消失。可有肢体强直性瘫痪。此外，还可见球麻痹、去大脑强直、中枢性发热、视力障碍、感觉障碍等。少数可有循环衰竭，表现为血压下降，常因胃肠出血引起。恢复期极期过后。体温逐渐降至正常，可见呆滞状态，一般于2周左右可完全恢复。但重症病人可有恢复期神经精神症状，如神志迟钝、痴呆、失语、流涎、吞咽困难、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等。约5％一20％重症病人在发病半年后仍有精神神经症状，称为后遗症。其中以失语、瘫痪、扭转痉挛和精神失常较为常见。临床类型轻型普通型重型极重型发热38—39℃39—40℃40℃以上41℃以上神志清楚嗜睡或浅昏迷昏迷深度昏迷抽搐无偶有抽搐反复或持续反复或持续抽搐性强烈抽搐脑水肿无轻重可有脑疝呼衰无无可有明显病程5—7日7—10日2周以上后遗症无多无常有幸存者常有严重后遗症实验室检查实验室检查(一)血象白细胞总数常在10—20×109/ L，中性粒细胞在80％以上。(二)脑脊液压力增高，外观无色透明，白细胞计数50—500×106/ L。分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。少数病例于病初脑脊液检查正常。白细胞的多少与病变程度及预后无关。实验室检查(三)血清学检查．1.特异性IgM 抗体测定用ELISA 或间接免疫荧光法特异性1 gM 抗体一般在病后3—4天即可出现，脑脊液中最早在病程第2天测到，两周达到高峰，可作早期诊断用。轻、中型检出率可达95%，重型病人免疫低下、抗体出现迟，故检出率低。实验室检查2.其他检查（1）补体结合试验，无早期诊断价值。双份血清抗体效价增高4倍为阳性。（2）血凝抑制试验抗体出现较早，于第2周效价达高峰，双份血清效价呈4倍增高有意义。（3）中和试验特异性较高，抗体出现迟，于2个月时效价最高，可持续5一15年。用于流行病学调查。实验室检查(四)病毒分离病程第1周内死亡病例的脑组织中可分离到病毒，但脑脊液和血中不易分离到病毒。不适用于临床诊断。并发症发生率约10％。(一)继发感染∶以支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或应用人工呼吸器后引起。次为肺不张、败血症、尿路感染、褥疮等。(二)消化道出血∶重型病人可因应激性溃疡致上消化道大出血，甚至引起休克、死亡。并发症(三)严重病人可发生ARDS 发生率约8%。表现为呼吸困难、缺氧及紫绀，血气见氧分压及氧饱和度下降，甚至死亡。发生原因可因乙脑病毒本身致肺病变、脑水肿或呼吸道阻塞等综合因素引起。诊断与鉴别诊断(一)诊断依据1.流行病学资料∶明显的季节性(7、8、9月)，疫区、蚊叮咬史，l0 岁以下儿童多见。2.临床表现∶主要症状和体征，起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性等。3.实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高；脑脊液检查符合浆液性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。(二)鉴别诊断1.与其他CNS 感染相鉴别乙脑化脑结脑起病情况急，高热急，有原发病灶缓，低热1-2 W 后昏迷多见（中耳炎、肺炎等）出现NS 症状流行季节7—9月无季节性无季节性皮肤粘膜无部分有出血点无WBC 增高明显增高正常或稍高CSF 外观澄清混浊毛玻璃状细胞数500以下数千以上多核为主500以下单核为主糖正常减少减少氯化物正常减少明显减少蛋白正常或轻度升高明显升高明显升高涂片无致病菌抗酸杆菌其他血清学培养胸片、PPD 2．中毒性菌痢夏秋季多发，起病更急，常在发病24小时内出现高热、抽搐与昏迷，并有中毒性休克。脑脊液多正常，肛拭可见脓细胞。3、其他病毒性脑炎可由单纯疱疹病毒(多为I 型)、柯萨奇病毒（A9、B1-6）、埃可病毒（4、6、9）、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、其他疱疹病毒、尼派病毒等引起，临床表现与乙脑相似。确诊有赖于血清免疫学检查和病毒分离。预后本病病死率在3—10％，主要死因为中枢性呼吸衰竭，脑水肿、脑疝，过高热，昏迷合并肺炎。重症存活者可有程度不等的后遗症。预后与以下因素有关∶①临床类型；②有严重并发症者；③老年患者病情重；④治疗及时及措施合理者预后较好。治疗一般治疗对症治疗其他治疗恢复期及后遗症处理(一)一般治疗1.病室隔离，应有防蚊和降温设备，控制室温在30℃以下。2.饮食和营养。注意水分及电解质平衡。昏迷者可予鼻饲，高热期以碳水化合物为主。3.补液重症者应输液，成人每日1500一2000 ml，小儿50—80 ml／kg，并酌情补充钾盐，矫正酸中毒，但输液量不宜过多，以防止脑水肿。(一)一般治疗4.加强护理昏迷病人要注意口腔清洁。定时翻身、拍背、吸痰以防止继发性肺部感染。保持皮肤清洁，防止褥疮发生。三摸（脉搏、皮肤、