第八章以社区为基础的健康照顾全科医学教研室江敏第一节社区与健康社区的概念社区环境与健康一、社区的概念（community ）最早：19 世纪德国F.Tonnies 社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。我国费孝通社区是由若干社会群体(家庭、氏族)或社会组织(机关、团体)聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。一、社区的概念WHO 定义的社区以某种形式的社会组织或团体结合在一起的一群人。人口：10 万~30 万面积：5000~50000 平方公里我国：人口：3~5 万面积：半径2~4 公里农村乡镇；城市：街道一、社区的概念构成社区的基本要素一定数量的人口一定的地域生活服务设施特有的生活方式和文化背景一定的生活制度和管理机构二、社区环境与健康社区社会因素与健康社区组织与健康社区人口与健康社区环境与健康社区行为与健康(一)社区社会因素与健康社会制度与健康如家庭婚姻制度等文化与健康如风俗习惯、思想意识、宗教信仰等社区经济状况(二)社区组织与健康确定社区问题和目标采取社区策略社区动员(三)社区人口与健康人口密度人口年龄性别构成人口文化程度人口增长(四)社区环境与健康社区自然环境社区社会环境(五)社区行为与健康吸烟酗酒饮食不当缺乏运动赌博性行为等第二节以社区为基础的基层照顾（Community-oriented primary care, COPC ）COPC 的定义COPC 的基本要素COPC 的意义COPC 的实施一、COPC 的定义(P97) COPC 也称社区定向的基层医疗，基层医疗保健服务应立足于社区、以预防为导向，将个人的健康照顾与社区人群的健康照顾结合起来，为社区全体居民提供连续性、综合性、协调性的医疗保健服务。二、COPC 发展Sidney L.Kark—二十世纪七十年代，提出了COPC 的概念。基层医疗保健服务应注意到社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，医疗服务的范围应由临床诊疗扩大到健康照顾。二、COPC 发展Donald Madison—20 世纪80 年代，提出“社区响应的医疗实践”（Community-respond medical practice ）强调医疗工作者应更多地承担起维护社区健康的责任Fitzhugh Mullan COPC 是传统的公共卫生与临床医疗实践的再一次结合。三、COPC 的基本要素一个基层医疗单位一个特定的人群一个确定及解决社区主要健康问题的过程核心：把传统的临床医疗工作和人群的公共卫生工作结合起来三、贯彻实施COPC 的意义有助于全面认识了解社区健康状况有助于完整、系统地理解个人及其家庭的健康或疾患有助于更有效的维护社区全体居民的健康充分利用有限的卫生资源，最大限度的满足居民的卫生需求三、贯彻实施COPC 的意义有助于有效控制疾病在社区人群中的流行有助于提高基层医生的服务能力和服务效益。四、COPC 的实施(P99) 实施COPC 的基本过程确定基层医疗保健单位进行社区诊断确定社区目标执行计划评估改进COPC 实施分级0级：无社区的概念，只对就医的病人提供非连续性照顾；1 级：对社区的健康状况有所了解缺乏个人健康问题的资料2 级：对社区的健康问题有进一步的了解有间接调查得到的社区健康问题资料具备制定计划评价的能力COPC 实施情况分级3级：掌握社区90% 以上的居民的个人健康状况针对社区内的健康问题采取对策缺乏预防策略4 级：对每一居民建立健康档案，家庭健康档案和社区健康档案采取预防保健和疾病治疗措施建立资料的收集渠道和评价系统具备解决社区健康问题的能力和协调管理社区资源的能力第三节社区诊断(P100) 基本概念社区诊断与临床诊断的区别社区诊断的基本内容及方法一、社区诊断概念社区诊断（Community diagnosis ）是社区卫生服务组织通过社区卫生调查收集有关资料，并进行科学、客观、系统、全面地分析，以摸清本社区人群的健康状况，确定影响社区人群的主要健康问题及其影响因素，为社区卫生服务计划的制定提供决策依据。社区诊断的意义是开展社区卫生服务工作重要的第一步是制定社区卫生服务规划的重要依据二、社区诊断与临床诊断的区别三、社区诊断的目的摸清本社区人群的主要的健康问题、社区环境条件及卫生服务需求摸清造成这些健康问题的可能原因和影响因素确定本社区卫生服务需要优先解决的健康问题确定本社区卫生服务工作的重点人群为社区卫生服务效果的评价提供基线数据四、社区诊断的方法与步骤拟定调查计划实施调查，收集资料整理资料分析资料确定社区主要健康问题确定优先解决的健康问题作出社区诊断报告拟定调查计划明确调查目的确定调查方法（定性调查、定量调查）确定调查对象（普查、抽样调查）确定调查内容（调查表）确定调查方式（访谈法、自填法）确定具体的实施方案进度安排、经费预算、人员组织、质量控制实施调查，收集资料收集资料的内容社区人口学资料静态人口学资料动态人口学资料社区发展与经济状况的资料社区居民个人及家庭收入水平、就业情况生活环境娱乐活动和业余生活收集资料的内容社区背景资料社区类型、地理位置、自然资源、风俗习惯等社区人群健康状况的资料居民患病情况、死亡情况等社区居民生活方式的资料社区卫生服务组织与管理情况的资料社区卫生服务设施、管理及利用情况等收集资料的注意事项要进行预调查要进行调查人员培训要作好调查质量控制整理社区调查资料通过整理，查漏补缺、纠正错误，从而保证资料的完整、准确。经过整理后的资料，就可以输入计算机，以备资料分析。分析社区调查资料主要是计算反映社区人群健康状况的各种指标。找出社区主要健康问题从以下几方面进行筛选引起大量死亡的疾病或死亡顺位中的前几位造成潜在寿命损失的主要死因本社区发病或死亡水平高于全国平均水平的疾病与这些主要疾病或死亡相关的重要危险因素确定优先解决的健康问题考虑到以下几方面的因素：问题的普遍性问题的严重性（高病死率、高致残率）问题的受关注性问题的可干预性解决问题所带来的效益（具有较高的效益）做出社区诊断报告基本要求讲述问题尽可能具体报告形式应可能形象、生动报告内容全面干预措施必须有针对性做出社区诊断报告报告内容社区一般情况社区居民基本情况社区居民行为和生活方式社区居民疾病谱社区居民死因谱社区主要健康问题和优先解决的健康问题社区健康促进计划复习思考题（1）COPC 的基本概念是什么? （2）社区诊断与临床诊断有什么区别？（3）社区诊断的内容有哪些？（4）试述社区诊断中确定社区主要健康问题及优先解决的健康问题的基本原则是什么? * * 社区人群的健康促进疾病的诊疗工作目标确定社区主要健康问题及影响因素制定社区卫生规划确定疾病名称制定个人治疗、随访计划行动措施社区专题调查社区医疗卫生日常工作记录社区医疗卫生常规统计报表病史询问体格检查实验室检查资料来源流行病学调查和统计学分析临床推理工作方法事件、反映和健康状况症状、体征问题表现社区居民及社区环境个体病人工作对象社区诊断临床诊断资料来源现有资料专题调查日常工作记录常规统计报表以前做过的调查定量调查现场观察定性调查个人深入访谈专题小组讨论访谈法自填法