www.book118.com—“世界肝炎日”我是第12 个吗? “I am Twelve?”世界肝炎联盟(www.book118.com) World Hepatitis Alliance (WHA) HBVDNA 16th century KOREA 2007 Boston USA 引言中西两法综合调理抗毒至要莫失时机注重实践疗效为先加强科研破解难题亚太地区HBV 感染情况慢性乙肝的治疗目标肝功能复常HBVDNA<103( 或＜300 拷贝) HBeAg →HBeAb ( eAg ㈩) HBsAg →HBsAb ( eAg ㈠) 肝组织学病变改善减少肝病终末结局(肝硬化失代偿,肝癌) 提高生命质量(QCL), 延长生存期Anti-virus Anti-necrosis Adjust-immune Anti-fibrosis 干扰素核苷类胸腺肽中医药抗病毒★★★★★★★★★抗坏死★★★★★抗纤维化★★–★★★★免疫调控★★★? ★★★★★★★改善症状––★★★★不良反应★★★★–★医疗费用★★★★★★★★抗HBV 治疗的指征(指南) HBVDNA>105  ( eAg ㈠者>104 拷贝) ALT > 2ULN(1.3~10ULN)  肝组织病理检查G2S2 ↑(HAI>4)  其他?? 如何选用干扰素／核苷类药INF ：轻(Age) 、女(Sex) 、低(HBVDNA) 、高(ALT) 、限(During) 、禁(Controindication) NAs ：强效、耐药、安全、价格、特殊情况（妊娠、肝硬化、HIV 、治疗史）HBV Gene  A>D B>C 无奈的选择--- 核苷(酸)类药迄今尚无理想的抗病毒药核苷类药物的比较是“季军之争”肝炎病毒的变异与耐药不可避免核苷类药物的评价需要更强有力的证据抗病毒不是治疗慢性乙肝唯一环节优化治疗方案需要更多的研究核苷(酸)类药物的评价Conversion 高Depress 短长Responce 低Resistance 抗病毒药的耐药管理预防预测挽救( 上工)  ( 中工) ( 下工) 抗病毒药的选择(初治病例) 病程中的检测(病毒与生化）路线图(Road map) 耐药发生后的处理LVD 耐药患者改用中药治疗 叶下珠 苦参素已有报道 更多临床资料? 中西医治疗慢性肝炎的优势与不足干扰素：病例较多、疗效确切、应用较广；远期疗效、不良反应、医疗成本、治疗对象核苷类药（拉米呋定）：快速、高效、安全；疗程不定、病毒变异、停药反跳调控免疫（Tα1 ）：适应证宽、安全、延迟疗效、联合使用效果较佳；价高中医中药：长期实践、疗效确切、多种效应、个体治疗、相对安全、费用较低、突现优势、市场巨大中西医治疗慢性肝炎的优势与不足复方、单味药、辨证施治均有一定疗效抗纤维化＞保护肝细胞＞免疫调控＞抗病毒——抗纤维化：人参鳖甲煎、大黄蛰虫丸、乌鸡白凤丸、鳖甲软肝片、扶正化瘀胶囊——保护肝细胞：联苯双酯、水飞蓟素、肝炎灵、小柴胡汤、百赛诺——免疫调控：增强（扶正）：益气、养阴、健脾、补肾等药抑制（祛邪）：清热解毒、活血化瘀药——抗病毒：叶下珠、苦参素（碱）提高应答率(生化、病毒、组织学）提高远期疗效（阻断或逆转病变）提高生存质量（QOL ）降低治疗毒副反应降低乙肝病毒变异耐药和反弹降低医疗成本费用知己知彼各有所为取长补短殊途同归小结中药复方肝苏颗粒联合肝病治疗仪治疗慢性乙型肝炎86 例疗效观察俞文军, 等. 辽宁中医杂志,2007,34(2):173-174 中西医结合银杏叶片治疗HBeAg 阴性慢性乙型肝炎的随机对照临床研究陈炎,等. 世界感染杂志,2007,7(1):38-41 HBV DNA 转阴率单味中药或中药提取物苦参素注射液治疗慢性乙型肝炎98 例佘会元,等. 中华传染病杂志,2004,22(3):212-213 中西医结合肝康散联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎42 例王炳坤,等.陕西中医,2005,26(9):874-875 中西医结合中药补肾冲剂联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎88 例张友祥,等.中西医结合肝病杂志,2003,13(2):112-113 蔡晓明. 中西医结合肝病杂志,2006,16(6):368-369  中西医结合叶下珠片联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎32 例. 中西医结合拉米夫定和补肾方联合应用治疗慢性乙型肝炎的疗效及对YMDD 区域的影响周飞, 等. 中国中西医结合杂志,2003,23(6):417-420 双虎清肝颗粒联合LAM 治疗320 例慢乙肝（国家“十五”攻关项目） 治疗组:双虎清肝颗粒+贺普丁*52w 对照组:贺普丁*52w ※ALT 变异率治疗组优于对照组(P ﹤0.05) 《中国中医药报》www.book118.com  具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）苦参素注射液（片）苦参碱注射液叶下珠制剂澳泰乐颗粒朝阳丸灭澳灵肝龙胶囊肝络欣具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）华蟾素注射液板蓝根注射液乙肝清热解毒颗粒（片、胶囊）双虎清肝颗粒肝毒净颗粒复肝康颗粒复方树舌片颐泰清肝解毒片具有抑制乙肝病毒复制作用的中成药（部分）肝必复胶囊金珠肝泰舒胶囊虎驹乙肝胶囊草仙乙肝胶囊健肝灵胶囊楼莲胶囊茵莲清肝合剂黄萱益肝散临床及研究结果的客观评价1 、中医辨证论证的不足2 、临床试验水平较低（GCP ）3 、临床研究或报道的可信性质疑（EMB ）基础研究与临床结合临床诊疗方案的优化与推广问题与展望中医药治疗慢性病毒性肝炎的现状1、有进展、少创新、无突破传染科>100 家（二甲以上），专业人员（中、中西医）>800 人，国家级重点专科11 家主治肝病的中成药>350 种，治疗病毒性肝炎的165 种1985~2006 年临床相关专利文献1999 项，中药410 项国内传染病用药市场容量200 亿元，中成药制剂占30-40% 2 、机遇与挑战3 、任重而道远证据●临床广泛应用（50 ～70% ）●研制开发新的中药制剂，体现中医优势●已逐步被国外医界认可与接受●大多数临床报道缺乏科学性，重复性差，难以推广●临床疗效无明显提高●学术水平、基础理论发展滞后中医药治疗慢性肝炎现状的总体评价有进展、少创新、无突破中、西医药物治疗乙肝的市场调查（2006 年2月、6月、8月）中医药的认知度：89 ％91 ％93 ％国内九大城市调查结果29 ％25 ％26 ％中西药26 ％29 ％42 ％中药40 ％29.77 ％25 ％西药8月6月2月中药治疗肝炎效果评价比较根治肝炎的关键：抗病毒、保护肝细胞、调控免疫、阻断慢性化对慢性肝炎有效性的评价中医药可以干预的情况单纯的中医药治疗（EBM ）西医的协同治疗（增效/减毒）不宜接受西医治疗者西医治疗失败者（无效/复发）免疫耐受期患者HBV 发生变异/耐药者不愿/无力接受西医治疗者肝移植术前后的辅治中医药治疗乙肝的切入点“抗”、“调”并重/结合免疫耐受远期应答变异耐药不良反应医疗成本CHB 5 4 3 2 1 ①提高生存质量②抗肝纤维化③免疫调控④改善肝功能⑤抗肝炎病毒优化治疗方案提高综合疗效借鉴、运用循证医学的原则和方法、正确评估疗效、设计方案(病毒性肝炎防治指南) 优势互补、有机结合、提高疗效多靶点、分阶段的原则，根据慢肝的病情、病性和个体特点采用不同作用方式和机理的治疗措施、重视整体疗效，组织“联合舰队”攻克难关中西医结合治疗慢性肝炎的设想优化方案、分清主次、先后、合理用药如抗病毒＋抗病毒（W+W ）；抗病毒＋保肝（W+E ）；抗病毒＋免疫调控（W+W 或W+E ）；抗病毒＋抗纤维（W+E ）中西医结合治疗慢性肝炎的设想加强科研、探讨机理、多学科合作攻关（临床、生化、免疫、微生物、病理、药理等），从不同角度对有效制剂作用机理进行研究，有利于从理论上、学术上提高和发展。中西医结合治疗慢性肝炎的设想* * 中医药抗乙型肝炎病毒的现状和展望上海中医药大学附属曙光医院肝病科王灵台慢性乙性肝炎—21 世纪的挑战350 million chronic HBV carriers worldwide 260 million (nearly 75% ）chronic HBV carriers are in Asian 130 million (nearly 37% ）chronic HBV carriers are in China 10-13.8 2 700 000 中国台湾Mohamed R, et al.J Gastroenteral Hepatal,2004,19:958-969 5.7-10 6 300 000 越南4.6-8 3 900 000 泰国4-6 160 000 新加坡5-16 8 300 000 菲律宾5 6 000 000 巴基斯坦6-8 * 60 000  新西兰5.2 1 700 000 马来西亚2.6-5.1 1 800 000 韩国2.8 * 3 700 000 日本4.0 8 700 000 印度尼西亚2.4-4.7 37 300 000  印度4.5-12 600 000  中国香港5.3-12 (7.9) * 112 600 000 (92 600 000) * 中国本土0.1 150 000 澳大利亚HBsAg(+)(%) HBV 携带者国家(地区) 2002 ～2006 年病毒性肝炎发病数乙肝丙肝2002 ～2006 年病毒性肝炎死亡人数乙肝丙肝5年中有23% 5年中有10-15% 30% 5-10% 急性爆发死亡肝硬化慢性感染肝移植肝衰肝癌慢性乙肝患者的肝脏疾病进展慢性乙肝难以治愈的原因病毒因素cccDNA  宿主因素免疫异常特殊(复杂)的发病机制缺乏特效的抗病毒药物肝病防治出现的“三多”难治性肝炎患者增多肝硬化就诊比例增多与肝炎相关的疾病增多（脂肪肝、肝源性糖尿病、乙肝相关性肾炎等）抗病毒治疗需要解决的问题Who —什么人需要抗病毒治疗(指南) What  —什么药物治疗When —什么时候开始抗病毒治疗Way —什么方法治疗（Life-Long or Long-term ）Wrong —什么是不正确的治疗Morris M, et al. Can J Gastroentrol,2007;21, 120 抗HBV 治疗一年HBV DNA 转阴率抗HBV 治疗HBeAg 血清转换率Morris M, et al. Can J Gastroentrol,2007;21, 120 单味中药或中药提取物苦参素治疗重度慢性乙型病毒性肝炎97 例徐淑凡,等. 湖北中医学院学报,2005,7(1):56-57 单味中药或中药提取物苦参素注射液治疗HBeAg 阴性慢性乙型肝炎的疗效及其与基因突变位点的关系HBV DNA 下降2个log HBV DNA 下降2个log 肖倩.陕西中医,2006,27(1):3-4 单味中药或中药提取物叶下珠序贯治疗拉米夫定耐药性乙型肝炎的临床研究盖欣,等. 山东医药,2005,45(5):32-34 单味中药或中药提取物珠子肝泰胶囊抗乙肝病毒的效果观察张明娟, 等.宁夏医学院学报,2006,28(5):451-452 单味中药或中药提取物肝龙胶囊治疗慢性乙型肝炎疗效分析谢荣慧,等. 中西医结合肝病杂志,2003,13(6):366  中药复方疏肝理脾方对HBeAg 阴性慢性乙肝的HBV DNA 的作用叶永安, 等. 中西医结合肝病杂志,2006,16(6):325-326 HBV DNA 转阴率中药复方加味甘露消毒丹对慢性乙型肝炎血清HBV DNA 影响的临床研究郝明霞, 等. 陕西中医,2007,28(1):14-16 注：中医联合疗法—穴位注射（阳陵泉、足三里等）、药灸发泡（肝俞、期门、关元等）、中药内服熊学涛.中华临床医学实践杂志,2003,2(1):89-90 中药复方中医联合治疗对慢性乙型肝炎HBeAg 及HBV DNA 的影响*  Sheet3
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2月6月8月西药中药中西药安全性接受性抑制HBVDNA
耐药性血清转换率持续应答率肝癌复发率组织学改善ALT复常率性价比评价结果.00
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2月6月8月安全性接受性性价比ALT复常率组织学改善肝癌复发率持续应答率血清转换率耐药性抑制HBVDNA
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