气道压力设置与调节原则：最低压力－最充分通气效果VT 一定，压力＝胸肺顺应性／呼吸道阻力PEEP  ARDS ，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量上升，循环负担加重5～15cmH2O CPAP 正压气流＞吸气气流－VT 上升。吸气有力，作用同PEEP 10 ～15cmH2O PSV  用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在20 ～～30cmH2O 之间。呼吸机与自主呼吸对抗的调节影响：增加呼吸功能，加重循环负担不能保证潮气量，引起气道压力报警原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当，无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2 下降, PaCO2 上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽搐，气道痉挛处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT 上升，排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。* 呼吸机的临床应用中国医科大学呼吸疾病研究所李振华提要机械通气的历史呼吸机参数的调节工作原理及治疗作用机械通气对临床监测对呼吸和循环生理功能影响机械通气并发症及防治呼吸机类型和通气模式呼吸机的撤离机械通气适应症与禁忌症呼吸机治疗中的护理呼吸机选择和连接呼吸机消毒与保养机械通气的历史时间作者方式16 世纪Vesalins 风箱1864 年Joncs( 美) 铁肺1949 年Bennett( 美)  正压通气1950 年丹麦定容、时间周期1960 年美国定压、定容、时间近20 年新的发展多功能呼吸机的工作原理正常呼吸跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc) 当正压通气时,  气体口腔肺泡当负压通气时,  气体口腔肺泡机械呼吸依据上述原理呼吸道开口加压机械通气治疗作用改善通气功能插管、切开通畅气道正压通气、潮气量增加改善换气功能PEEP 、CPAP 、纠正V/Q 失调维持有效气体交换减少呼吸肌作功减轻呼吸肌负担、降低氧耗量节约心脏储备能力、减轻心脏负荷保持气道湿化良好湿化装置、痰液湿化、易排出机械通气对心肺功能影响呼吸：有利(1) 潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留（2）PEEP 功能残气增加，气体交换充分（3）气体分布均匀，改善V／Q比例失调不利：潮气量上升，肺血流量下降，V／Q失调循环：有利：纠正缺O2 和CO2 上升－PA 下降使右心负荷下降，心功能好转不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降，BP 下降呼吸机类型定压：压力一定VT ＝胸肺顺应性／气道内阻力美国Bird7 －8型定容：容量一定VT≠胸肺顺应性／气道内阻力8400 ，8000 型,Siemens300 型. 定时：送气时间一定VT ＝胸肺顺应性／气道内阻力Siemens900C 多功能：定压、定容、定时和高频组合7200 ，840 型,300 型高频：60 －3000 次／分KR －Ⅱ（江西）AS －Ⅰ（鞍山）机械通气模式间歇正压通气（IPPV ）又称控制通气（CMV ）同步间歇正压通气（SIPPV ）又称辅助控制通气（SCMV ）持续气道正压通气（CPAP ）压力支持通气（PSV ）呼气末正压通气（PEEP ）间歇指令和同频间歇指令（IMV ，SIMV ）间歇正压通气（IPPV ）特点：控制性强制通气，保证潮气量气道压与肺顺应性和通气有关。漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发生人机对抗。参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、叹息、切换时间。压力PEEP  o o o 流速流速IPPV 的气道压力和流速图TP TI TE IPPV 周期时间时间时间压力PEEP o IPPV 周期TI TE 时间同步间歇正压通气（SIPPV ）病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV 呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气自主呼吸强而快，SIPPV 频率增加，过度通气预设IPPV 频率和监测MV 及呼吸频率由SIMV 和MM 通气方式所取替SIPPV 的气道压力和流速图流速o 时间压力触发水平压力PEEP 峰压o 时间预置IPPV 周期A B 间歇指令通气（IMV ）分类：单纯IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF 特点：f 和VT 由病人控制，配合IPPV  自主呼吸＋控制＝IMV  自主呼吸＋辅助＝SIMV  有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机对抗，用于呼衰早期IMV 和SIMV 的气道压力和流速图流速流速压力压力o o o o 峰压PEEP 峰压触发窗时间时间时间时间呼气末正压通气（PEEP ）特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气末小气道开放－利于CO2 排出功能残通气量（FRC ）上升－利于氧合用于：肺水肿，ARDS ，肺不张，COPD 防止通气道陷闭及利于CO2 排出,  减少肺泡内渗出影响:  平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量下降，PEEP 使胸内压上升，门脉回流障碍PEEP 的气道压力和流速图流速压力o o 峰压TE TI 时间时间PEEP 持续通气道正压通气（CPAP ）特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持续正压气流进行自主或机械通气作用：吸气正压气流＞吸气气流VT 吸气省力呼气气道正压防止／逆转小气道闭合／肺萎陷TRC ，降低分流－PaO2 上升注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2～5 ㎝H2O 开始，增到10 ～15 ㎝H2O ，面罩2～10 ㎝H2O ，无效应改插管CPAP 的气道压力和流速图流速o 压力CPAP o 触发水平压力支持通气（PSV ）概念：PSV 是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。需设压力水平及触发灵敏度特点：VT 受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响呼吸频率，吸／呼比均由病人自主呼吸决定，有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。应用：呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段, 与CPAP ，SIMV, MMV 合用保证通气和氧合。PSV 的气道压力和流速图流速压力o o PS 水平PEEP 高频通气（HFV ）概念；成人60 次／分最高3000 次／分特点：频率快，VT 小，非密闭式分类: （1）高频喷射（HFJV ）（2）高频正压（HFPPV ）f ＝60 －150 次／分TI ＜30 ％（3）高频震荡f＝900 －3000 次／分高频通气机理机理不清，Gallgher 三种假说（1）同轴气流学说（2）强化弥散理论（3）肺不均匀充气理论高频通气优点VT 小，TI 短肺损伤小循环影响小气道压力低肺血流上升HFV 开放有自主呼吸－辅助无自主呼吸－控制体积小，操作简单，多种方式与病人连接高频通气适应症急性呼衰肺水肿ARDS 慢性呼衰Ⅰ型（肯定）肺泡炎，哮喘支气管－胸膜漏效果好纤维支气管镜检查机械通气适应症和禁忌症适应症急慢性呼吸衰竭，f＞40 次／分或＜5次／分最大吸气压力＜25 ㎝H2O  严重通气不足PaO2 ＜60 ㎜Hg （急性）或＜40 ㎜Hg （慢性）PaCO2 ＞60 ㎜Hg （急性）或＞80 ㎜Hg （慢性）VC ＜15ml ／㎏，VT ＜5ml ／㎏严重换气功能障碍，PA －aO2 50mmHg  哮喘持续状态，心胸外科手术禁忌症正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活动性肺结核呼吸机的选择与连接前提：了解病情及病生特点，熟悉呼吸机性能正确掌握其操作技术COPD ：数周－数月，能调FiO2 吸／呼比，PEEP 气道阻力上升，PaCO2 上升，定容保证VT 神经肌肉：数月－数年，湿化，同步能调FiO2 ，肺功能正常，定压，定容均可ARDS （急）：数日－数周，定容PEEP ，能调FiO2  接口：神清合作，短期使用接口器处配合鼻夹防止漏气面罩：神清合作，间歇使用口鼻同时－Venture 面罩插管：神志不清，昏迷，紧急抢救经口，经鼻，戴气囊导管72 小时切开：插管后较长时间应用呼吸机安全可靠，有损伤，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，利于吸痰呼吸机参数调节与设置原则：兼顾呼吸和循环呼吸循环VT 较大较小TI 较长较短f 较慢较快参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸／呼比，气道压力，氧流量及浓度。频率和潮气量肺无病变：神经肌肉导致呼衰f ＝16 －18 次／分VT10 －15ml/kg （体表）COPD 气体分布不均，生理死腔增加f 慢，吸／呼比时间长，流速下降VT8 －10 ml/kg ，1:2 ～2.5 ，改善V／Q 限制性间质性病变容积小VT 小7～8 ml/kg ，f快，18 ～24 次／分吸／呼比调节吸气－VT ，气体分布，循环功能呼气－CO2 排出COPD  气道阻力增加，吸呼比1:2.5 ～3.0 f 较慢，呼气时间增加，周期长限制性容积小，吸／呼1:1 ～1.5 缩短吸气时间，减轻心脏负担。*