呼吸机的临床应用Wang.int@medwww.book118.com 与呼吸有关的几个参数机械通气的目的改善肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力—容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生呼吸机的特点模拟型治疗设备可以提供部分或全部呼吸支持控制呼吸容量控制通气压力控制通气辅助呼吸容量辅助呼吸压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸呼吸机的临床类型与呼吸有关的几个参数上机指征模式频率气体量报警设定病情观察呼吸机的初始设定SIMV+PSV SIMV ：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量PSV ：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力通气模式指令每分钟气量通气(MMV) 压力支持通气(PSV) 反比通气(IRV) 分侧肺通气(ILV) 气道压力释放通气(APRV) 压力调节容量控制通气(PRVCV) 容量支持通气(VSV) 容积保障压力支持通气(VAPSV) 呼吸机的初始设定呼吸机初始设定几种呼吸机的初始设定通气模式VE F TI TP FiO2 几种呼吸机的初始设定通气模式Flow F TI TP FiO2 几种呼吸机的初始设定通气模式VT F TI TP FiO2 呼吸机进一步调节根据血液气体分析调节呼吸机呼吸机进一步调节吸入气氧浓度以后选择能够达到满意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意的PaO2 为60mmHg 氧中毒<0.4	>30 天0.7	2 天1.0	30 小时呼吸机进一步调节PEEP 作用保持气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷适应症在使用安全限度之内的FiO2 不能到达满意的PaO2 时方法通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围5～20cmH2O <5cmH2O 通常没有明显的作用>20cmH2O 副作用明显增加而改善氧合的作用不变最佳PEEP 保证心脏输出量不变保证静脉血氧饱和度不下降保证病人血氧供应时，使气道压力最低如果使用PEEP 时气道峰压不发生变化，说明有内源性PEEP  呼吸机进一步调节吸气峰流速压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大呼吸机进一步调节吸气末正压作用促进小气道开放改善肺内气体的分布改善肺泡中氧的弥散为计算顺应性提供时间通常设定时间10 ～15% 最长20% 副作用肺内积气增加导致气压伤气道峰压上升导致循环障碍气道压力压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变初始设定压力可为20 ～25cmH2O 危险压力限度>60cmH2O 报警压力设定±10cmH2O  叹气在正常通气期间给入一次正常潮气量1.5 ～2倍气量的通气其最佳频率、气体量以及作用均有争议压力监测气道峰压气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力平台压只反映弹性回缩力允许高碳酸血症将潮气量由通常的10 ～15ml/kg 变为5～8ml/kg 允许PaCO2 在50 ～60mmHg 允许为pH 7.20-7.40 ，部分病人需要使用碳酸氢钠调节使气道压力控制在安全水平何时需要呼吸机支持？任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气何时脱机? 脱机方法T- 管法：间断强制脱机脱机期间使用High Flow 供氧可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止密切监测病人的生命体征IMV 法有控制呼吸转为SIMV 支持逐渐降低支持次数，直至停机脱机后出现的问题呼吸频率快潮气量低	 重新上机正常或高查PaCO2 高重新上机低镇静药物如何拔除气管导管在确定病人近期内不会再依靠呼吸机确定病人有咳嗽反射及气道保护功能确定病人无发生呕吐窒息的可能一般情况的判断意识状况皮肤颜色呼吸频率是反映呼吸功能变化的一个敏感指标>20 次/分提示可能有呼吸功能不全呼吸节律呼吸肌用力情况出汗情况肺部罗音经皮血氧饱和度监测经皮氧饱和度被认为是第五个生命指标。它可以给医生提供一种床边、无创、连续的血氧监测方法通过发射特定波长的光线（660nm 和940nm ），光线通过手指或耳垂组织传导接收装置上。测量血液对这些光被吸收程度，分别计算出氧合血红蛋白和还原血红蛋白的量氧饱和度仪在80-95% 的范围内较准确（可信度为+/-4%)  经皮血氧饱和度在97-100% 之间认为气体交换良好。低于95% 病人有低氧血症。经皮血氧分压低于90% 为相对严重状态严重贫血、碳氧血红蛋白和甲基血红蛋白、组织灌注不良、局部色素沉着等都可能影响经皮血氧饱和度。呼出气二氧化碳监测持续监测测量呼出气二氧化碳分压间接反应血液中二氧化碳的量主气流法即时测量气道重量增加支气流法不明显增加气道重量可用于无人工气道的病人测量有延迟血液气体分析各种离子24-27mmHg p50 4-15mg/dl cLac 95-100% sO2 34-45mmHg pCO2 83-108mmHg pO2 7.35-7.45 pH * 吸入气体的流动速度(Flow) 每分钟吸入或呼出的气量VE 每次呼吸吸入或呼出的气量Vt 吸气与呼气时间之比(I:E) 每次呼气所占时间(TE) 每次吸气所占时间(Ti) 每分钟呼吸次数(f) 定义= Vt×f 每分通气量= Vt/ Ti 吸气流速潮气量＝Ti / TE 吸/呼比值=60/f- Ti 呼气时间吸气时间呼吸频率关系参数呼吸氧气二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通气量O2 分压变化CO2 分压变化40cmH2O 600ml 压力升高潮气量下降1S 时间切换压力升高600ml 容量切换潮气量下降40cmH2O 压力切换顺应性变化反应转换标准转换形式600ml/s 以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体吸入气体的流动速度(Flow) 每分钟吸入或呼出的气量VE 每次呼吸吸入或呼出的气量Vt 吸气与呼气时间之比(I:E) 每次呼气所占时间(TE) 每次吸气所占时间(Ti) 每分钟呼吸次数(f) 定义= Vt×f 每分通气量= Vt/ Ti 吸气流速潮气量＝Ti / TE 吸/呼比值=60/f- Ti 呼气时间吸气时间呼吸频率关系参数吸入气体中氧气的百分数吸入气氧浓度气道内的压力气道压力人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围通气力学潮气量(ml ／kg)  			<3 		(5 ～7) 呼吸频率(次／min)  			>35 		(12 ～20) 每分通气量(L ／min) 			<3 或>20 	(6—10) 肺活量(mil/kg)  			 <10 ～15 	(65 ～75) 第1秒钟用力呼气量(ml ／kg)  	 <10 最大吸气压力(kPa)  			  >-1 ．96~-2 ．45 (-7 ．35~-9 ．8) 生理死腔气量／潮气量	 >0 ．6 	(0 ．25 ～0．4)  气体交换指标Pa02( 吸氧浓度>0 ．5)  			 <6 ．7kPa 	(>10 ．7kPa) P(A-a)D02( 吸氧浓度1．0)a 	 >46 ～60kPa  	(3 ．3—8 ．6kPa) PaC02b)  			 >6 ．7～8kPa 	 (4 ．6～6．0kPa)  循环指标心输出量(L ／min) 			 <2 心脏指数[L ／(min ／m2)] 		 <1 ．2 a)P(A-,)D02 ：肺泡—动脉血氧分压差．b) 掌握P,C02 指标尚需根据临床情况，已如上述。( 引自JDYoung ，1990 ．Thorax ，45 ：886) ’A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体A/C 、SIMV （＋PSV ）通气模式6-10L/min 每分通气量方波吸气波形如果FiO2≥0.5, 而PaO2≤60mmHg, 可使用5cmH2O 以后根据需要调节无PEEP 为防止氧中毒应当尽快调制0.5 以下0.5-1.0 FiO2 在需要过度通气或12-14 次/分呼吸频率小儿8-12ml/kg 或Vd/Vt 很高时可≥18 次/分10-15ml/kg 潮气量说明建议设定参数低温复苏病人可以选择40℃，而高热病人可选择适当低的温度35℃湿化稳定无叹气50cmH2O 峰压1：2 吸呼比值无吸气平台50L-60/min 吸气流率说明建议设定参数VT=VE/F Flow=VT/TI TE=60/F-(TI+TP) Siemens 900C VT= Flow ×Ti VE =VT×F TE=60/F-(TI+TP) NEW PORT Flow = VT / TI VE =VT× F TE=60/F-(TI+TP) BIRD 增加通气量增加PEEP 通气量不足或伴有弥散障碍升高下降降低通气量，提高氧浓度或增加PEEP 通气量大，氧浓度低或弥散障碍下降下降降低通气量（及氧浓度）通气量过大（及FiO2 高）下降升高增加通气量、降低氧浓度FiO2 高、通气量不足升高升高措施原因PaCO2 PaO2 氧输送= O2 含量×心输出量O2 含量= Hb × SaO2 x 1.34 + PaO2× 0.003 流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢峰压升高而平台压不变:  导管堵塞气道被分泌物阻塞急性气道痉挛Acute  处理方法：吸痰和解痉挛峰压和平台压均升高：气胸肺不张急性肺水肿肺部炎症加重ARDS COPD 产生内源性PEEP 腹压上升不同步呼吸40mmH2O 18cmH2O 60cmH2O (1.2 CI <2 CO >50 PaCO2 <50 PaO2 0.2-0.35 >0.6 Vd/Vt -7.35-9.8 >-1.96 最大吸气压〈15 肺活量6-10 <3 or >20 每分通气量12-20 >35 呼吸频率5-7 <3 潮气量10ml/kg 65-75ml/kg 肺活量<10L/min 5-7L/min 每分通气量<40/min 14-18/min 呼吸频率5ml/kg 5-7ml/kg 潮气量200 >400 PaO2/FiO2 考虑脱机正常范围参数<100/min/L <50/min/L RR/ 潮气量-25cm H2O >-90 cm Water (F) >-120 cm water (M) 最大吸气压彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物长时间插管的病人可以给入适量的激素30 分钟后，再次彻底吸痰后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的情况下将导管和吸痰管同时拔出*