肩关节周围炎中国中医科学院朱晓刚肩关节周围炎是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤，或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病，称肩关节周围炎。本病又名“五十肩”、“冻结肩”、“漏肩风”、“肩痹”等，从这些名称，不难看出本病的发病年龄、病因病理及临床特征。本病体力劳动者多见，女性略多于男性。推拿治疗肩周炎有较好的疗效。［解剖生理］肩关节是人体具有最大活动范围的关节，它是由肩肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四部分组成的关节复合体。肩关节周围有很多肌肉和韧带附着，以维持肩关节的稳定，及活动肩关节，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、肱二头肌、肱三头肌以及喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带等。同时肩部还有肩肱关节囊和众多的滑液囊，起润滑关节、减少摩擦的作用。肩肱关节的血供主要依靠锁肱前动脉、肩胛上动脉及旋肱后动脉等，肩关节血供丰富，靠近大血管主干，流速较快，细菌栓子不易在局部停留，肩肱关节及周围滑液囊主要受颈5和颈6神经支配，即肩胛上神经、肩胛下神经、肌皮神经和腋神经的关节支支配。肩肱关节是典型的球窝关节，其运动分为前屈、后伸、外展、内收、外旋和内旋。[ 病因病机]  本病的病因病机目前尚不十分清楚，主要有以下几种观点:  ( 一)外伤、劳损:肩关节是人体活动范围最广泛的关节，其关节囊较松弛。维持肩关节的稳定性，多数依靠其周围的肌肉、肌腱和韧带的力量。跨越肩关节的肌腱、韧带较多，而且大多是细长的腱，正常人的肌腱是十分坚韧的，但由于肌腱本身的血供较差，随着年龄的增长，常有退行性改变;另一方面由于肩关节在日常生活和劳动中，活动比较频繁。肩部软组织经常受到上肢重力和肩关节大范围运动的牵拉、扭转，容易引起损伤和劳损。损伤后，软组织的充血、水肿、渗出、增厚等炎性改变如得不到有效的治疗，久之则可发生肩关节软组织粘连形成，甚至肌腱钙化，导致肩关节活动功能严重障碍。( 二)肝肾亏虚，气血不足:中医认为，人到50 岁左右，肝肾精气开始衰退，气血不足，血脉周流运行迟涩，不能濡养筋骨，筋脉失其所养，血虚生痛，日久，营卫失调，筋脉拘急而不用。( 三)外感风寒湿邪:“风寒湿三气杂至，合而为痹”《素问·痹论》。本病的发生与风寒湿三邪的侵袭有关。其中湿邪长期滞留于关节，是导致关节运动功能障碍的主要原因。因湿性重浊粘滞，使气血运行迟涩，易使肩部诸筋粘连。在日常生活中，患者久居湿地，风雨露宿或贪凉夜寐露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉，血受寒则凝，使筋脉失养，脉络拘急而疼痛；寒湿之邪淫溢于筋肉关节，则关节屈伸不用。[ 临床表现] ( 一)有肩部外伤、劳损或感受风寒湿邪的病史。( 二)肩部疼痛:初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多数呈慢性，常因天气变化和劳累后诱发。初期疼痛为阵发性，后期逐渐发展成持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐。肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛。疼痛可向颈部及肘部扩散。( 三)功能障碍：肩关节各方向活动功能明显受限。早期功能障碍多因疼痛所致，后期则因肩关节广泛粘连所致。尤以外展、内旋及后伸功能受限为甚。特别是当肩关节外展时，出现典型的“扛肩”现象。梳头、穿衣等动作均难以完成。严重时肘关节功能也受限，屈肘时手不能摸对侧肩部。日久，则可发生上臂肌群不同程度的废用性萎缩，使肩部一切活动均受限，此时，疼痛反而不明显。[ 检查]  ( 一)压痛点:本病在肩关节周围可找到相应的压痛点。主要在肩内陵、肩髃、秉风、肩贞、天宗、曲池等处，常有不同程度的压痛。( 二)肩关节功能检查:先作主动活动，再作被动活动，以作比较。作肩关节上举、外展、后伸、内收、内旋及外旋活动。观察并记录其活动幅度及粘连程度。( 三)X 线检查:一般无异常改变。后期可出现骨质疏松，冈上肌腱钙化，大结节处有密度增高的阴影，关节间隙变窄或增宽等现象。［诊断与鉴别诊断］根据发病年龄及典型症状，一般不难做出诊断。肩关节平片检查一般无异常。本病应与以下疾病鉴别: ( 一)冈上肌肌腱炎:疼痛多在肩外侧冈上肌肌腱止点处，局部压痛，且可触及肌腱增粗、变硬等。肩外展出现典型的疼痛弧是诊断本病的重要依据。( 二)肱二头肌长头腱鞘炎:疼痛部位局限在肩前肱骨结节间沟处，少数患者可触及条索状物。肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。( 三)肩峰下滑囊炎:疼痛部位在肩外侧深部，并向三角肌止点放射。活动受限以外展、外旋为主。[ 治疗]  ( 一)治疗原则：对初期疼痛较敏感者，采用轻柔手法在局部治疗，以疏通经络，活血止痛，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织的修复；对后期患者或感觉迟钝者，治疗以改善肩关节功能为主，可用较重手法，如扳法、摇法、拔伸等，并着重配合关节各功能位的被动运动，以松解粘连，滑利关节，促进关节功能的恢复。( 二)取穴及部位：肩井、肩髃、肩内陵、秉风、天宗、肩贞、曲池、手三里、合谷及肩臂部。( 三)主要手法：滚、揉、拿捏、点压、弹拨、摇、扳、拔伸、搓抖等。(四)操作方法: 1. 松解放松法：患者坐位，医者站于患侧，用一手托住患者上臂使其微外展，另一手用滚法或拿揉法施术，重点在肩前部、三角肌部及肩后部。同时配合患肢的被动外展、旋外和旋内活动，以缓解肌肉痉挛，促进粘连松解。2. 解痉止痛法：接上势，医者用点压、弹拨手法依次点压肩井、秉风、天宗、肩内陵、肩贞、肩髃各穴，以酸胀为度，对有粘连部位或痛点施弹拨手法，以解痉止痛，剥离粘连。3. 运动关节法：接上势，医者一手扶住患肩，另一手握住其腕部或托住肘部，以肩关节为轴心作环转摇动，幅度由小到大。然后再作肩关节内收、外展、后伸及内旋的扳动。本法适用于肩关节功能障碍明显者，具有松解粘连，滑利关节的作用。4. 舒筋活血法：接上势，医者先用搓揉、拿捏手法施于肩部周围，然后握住患者腕部，将患肢慢慢提起，使其上举，并同时作牵拉提抖，最后用搓法从肩部到前臂反复上下搓动3-5 遍，以放松肩臂，从而达到舒筋活血的作用。[ 注意事项]  ( 一)有条件的地方，在治疗前先拍X线片，以排除骨关节本身病变；因骨折或脱位而继发的冻结肩，须经复位或骨折愈合后，方可作推拿治疗。( 二)运用手法要轻柔，不可施用猛力，以免造成损伤。( 三)注意局部保暖，防止受凉，以免加重病情，影响治疗效果。( 四)治疗期间须配合适当的肩部功能锻炼并遵循持之以恒，循序渐进，因人而异的原则。[ 按语] 本病预后良好，一般功能均能恢复，且痊愈后很少复发，但有糖尿病史或结核病史的患者，治疗效果较差。* *