全胃切除术后患者出现并发症和死亡的危险因素分析龚道军, 苗超峰, 包祺, 姜明, 陈力浙江大学医学院附属第二医院外科摘要目的: 研究全胃切除术后患者出现并发症和死亡的危险因素。方法：回顾性分析2003 年1 月至2008 年3 月在浙江大学医学院附属第二医院外科接受全胃切除术125 例患者的临床资料。摘要结果：术后出现并发症发生率为20.8% (27 例) ，死亡率为3.2% (4 例) 。并发症发生率在下列患者中明显升高：年龄超过60 岁、术前有合并症存在、术中做过联合脏器切除。结论：年龄、术前合并症、联合脏器切除是胃癌患者全胃切除术后出现并发症的独立危险因素。前言在世界范围内，胃癌占人类与癌症相关死因的第二位。在中国，胃癌是引起癌症患者死亡的首要原因，每年的死亡率大概是25.2/100,000 。尽管临床医生付出最大的努力，在大多数国家胃癌患者就诊时已处于进展期。彻底的手术切除是唯一可能治愈胃癌患者的治疗方法。前言在过去的20 到30 年间，大多数西方国家中位于或接近胃食管结合部的肿瘤呈现出快速增长的情况。根据肿瘤部位及其生长方式，全胃切除术是肿瘤位于胃中上1/3 处患者的手术方式。前言近年来，术前准备、麻醉条件、手术技术以及手术后治疗措施均有明显改善。然而，与胃部分切除术相比，全胃切除术仍有较高的手术并发症发生率和死亡率。本研究的目的是分析接受全胃切除患者术后并发症和死亡率的发生情况，以便确定其危险因素。资料和方法125 例接受全胃切除术患者的临床资料。平均年龄：60 岁（29–78 岁) 。所有患者均经组织学确诊为胃癌，无既往癌症史和合并癌。术前均未接受放疗或化疗。食管空肠端- 侧吻合均为经腹使用吻合器完成。资料和方法残胃癌切除以及包括短路手术在内的姑息性手术患者均不在此研究之列。根治性或姑息性全胃切除后均选择带或不带P 袢的Roux-en-Y 食管空肠吻合方式。根治性切除术中均作D2 或D2+ 淋巴结清扫。所有患者均在开腹前半小时使用抗生素并延用至术后72 小时以上。资料和方法分析的变量包括：性别、年龄、ASA 分级、肿瘤位置、肿瘤大小、pTNM 分期、术中输血量、术中出血量、术前合并症、手术时间、联合脏器切除以及手术方式。pTNM 分期根据UICC 第5 版的标准。手术时间为从皮肤切开到缝皮完毕。术后住院时间为手术当天至出院。联合脏器切除是指合并脾脏、脾胰、横结肠、胆囊、肝脏部分切除。资料和方法本研究中的早期手术并发症包括同一住院时间内发生的严重的和较轻的并发症。后期并发症如胆囊结石、贫血、倾倒综合征和体重下降不在此列。出血是指术后需要输血治疗。腹腔积液是指腹腔内有脓性液体并引起超过38°C 的发烧且经CT 或B 超检查证实。资料和方法切口感染是指切口内有脓性液体或积脓，导致延期拆线或切口需要重新缝合。胸腔积液是指胸膜腔内存在液体并需要引流。肺栓塞的诊断需经肺血管造影证实。肺部感染需经胸部X 线摄片证实。霉菌感染和尿路感染需经标本的微生物培养证实。资料和方法本研究中的手术死亡是指术后30 天内发生的死亡。统计学分析 2 检验，Fisher’s 精确检验和binary 逻辑回归是本研究的统计分析方法。P  0.05 ( 双侧) 为有统计学意义。SPSS 11.5 (SPSS, Chicago, IL, USA) 统计软件包用于做资料的分析。结果125 例患者的术后并发症情况见表1 。总的并发症发生率为20.8% (27 例) ，死亡率为3.2% (4 例) ，术后平均住院时间为18.34 天并发症例数肺部感染切口感染腹腔脓肿腹腔内出血上消化道出血十二指肠残端瘘空肠残端瘘乳糜瘘肺栓塞心律不齐胸腔积液腹水尿路感染霉菌感染7 4 3 3 3 3 1 2 2 4 4 3 2 3  合计44  表1 结果单因素分析表明，年龄、性别、手术切除范围（是否做联合脏器切除）、围手术期输血、术前合并症都与术后并发症的发生密切相关（见表2 ）。多元线性回归分析表明，高龄、术前合并症、联合脏器切除是手术后出现并发症的独立预测因素。例数并发症（% ）P  P 年龄( 岁) ＜60 ≥60 性别男女ASA 评分1 2 ～3 肿瘤大小≤3㎝≤6㎝＞6㎝肿瘤位置上1/3 中1/3 下1/3 2/3 或以上62 63 86 39 37 88 19 45 61 46 24 17 38 7 (11.29) 20 (31.75) 23 (26.74) 4 (10.26) 5 (16.51) 22 (25) 5 (26.32) 10 (22.22) 12 (19.67) 9 (19.56) 4 (16.67) 4 (23.53) 10 (26.32) 0.005  0.038  0.154  0.821 0.887 ＜0.01 表2 例数并发症（% ）P  P pTNM 分期Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ输血0 ≤3U ≥4U 术中出血量≤400ml ≤800ml ＞800ml 手术时间≤4h ＞4h 联合脏器切除有无手术方式姑息性根治性合并症有无27 98 71 34 20 45 54 26 75 50 47 78 28 97 56 69  3 (11.11) 22 (22.45) 8 (11.27) 8 (23.53) 7 (35) 10 (22.22) 12 (22.22) 5 (19.23) 19 (25.33) 8 (16) 16 (34.04) 31 (39.74) 5 (17.86) 22 (22.68) 19 (33.93) 8 (11.59) 0.135  0.036 0.947 0.214  0.009  0.585  0.003  0.012  0.011  表2 结果死于住院期间的4 例(3.2%) 患者术前均有合并症且均未做联合脏器切除，手术方式为姑息或根治性全胃切除。第一例患者死于肺部感染，术前合并慢性支气管炎。第二例患者死于心搏骤停，有5 年的冠心病史。第三例患者死于多脏器功能不全综合征，术前合并完全性右束支传导阻滞，第四例患者死于心力衰竭，术前合并胸腔积液。讨论尽管过去的资料报道全胃切除术后并发症发生率和死亡率有较大不同，但近来资料显示它们分别已明显下降至低于23% 和6% 。与胃部分切除术相比，全胃切除术仍有较高的手术并发症发生率和死亡率。本研究中全胃切除术后并发症发生率和死亡率分别为20.8% 和3.2% 。最常见的并发症为肺部感染，与其他报道的资料相一致。讨论除联合脏器切除之外，年龄是术后并发症的独立预测因素，原因在于老年患者可能存在隐性心脏病、降低的呼吸功能和肺功能贮备。讨论Opelz.G 等报道在同种异体肾移植患者中输同型血与免疫抑制相关联。一些胃癌的临床研究资料表明围手术期输血与术后并发症的发生有关系。尽管输血引起免疫抑制的确切机制尚不明确，但TNF-α抑制、IL-10 诱导、NK 细胞功能受损、其它细胞因子的增加、补体激活、巨噬细胞的功能下降、CD4/CD8 比率下降、IL-2 分泌减少被认为与之有关。我们的资料也表明围手术期输血与术后并发症的发生有关系。讨论我们的研究表明手术前的合并病是术后并发症发生的独立预测因素，同时，死亡的4 例患者术前均有呼吸系统或心脏疾病。这种相关性在其他的文献中也有报道。因此，我们认为充分的术前准备是胃癌患者手术后顺利恢复的重要因素。讨论当然，本研究与任何回顾性研究一样，有共同的不足之处，包括样本量不足、手术由不同的外科医生完成。但本研究表明全胃切除术后相对低的并发症率和死亡率是可以达到的。谢谢!