教学目标识记目标1 、心力衰竭概念。2 、慢性心衰常见诱因。3 、慢性心衰临床表现。4 、判断病人心功能分级依据。5 、洋地黄治疗不良反应及抢救护理。6 、慢性心衰病人护理措施。7 、急性心衰观察要点和抢救护理。理解目标1 、慢性心衰常见病因。2 、心衰代偿和失代偿机制。3 、慢性心衰主要治疗措施和常用药物。应用目标能根据病人资料，判断病人心功能分级。能根据病人资料，确定正确的护理问题，制订正确的护理措施。定义静脉回流正常的情况下由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征临床上以肺循环和（或）体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征澄清概念心力衰竭Heart failure 充血性心力衰竭congestive Heart failure 心功能不全Contents Chronic Heart failure 健康史:病因、诱因临床表现实验室及其他检查心功能分级心理、社会资料病因1．心肌舒缩功能减弱缺血性：心肌梗死/心肌病、心肌炎/心肌代谢障碍2 ．心肌负荷过度（1）压力（后）负荷过度：高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、心肌病、肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄、慢性阻塞性肺疾患、二尖瓣狭窄和血液粘稠度增加（2）容量（前）负荷过度：主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、慢性贫血inducement 代偿及机制1 ．心肌肥厚与心室扩大2 ．心率增快3 ．血容量增加和血液重新分配Clinical behave 根据病变的心脏和淤血部位的不同，分为左心室衰竭，右心室衰竭和全心衰竭左室衰竭：肺循环淤血和心排血量降低右室衰竭：体循环淤血全心衰竭：体循环淤血、心排血量降低Symptom——left ventricle 1、呼吸困难：较早出现和最常见的症状2 、咳嗽、咳痰、咯血3 、疲劳、乏力：可因休息而消失4 、少尿及肾功能损害System——left ventricle 1）心脏增大2 ）心尖抬举样搏动3 ）心尖部舒张期奔马律4 ）心动过速5 ）交替脉6 ）肺部湿罗音Symptom——right ventricle 疲劳重力性水肿：离床行走时踝部水肿，卧床时骶部、腰背部和腿部水肿脏器淤血症状肝肿大胃肠道症状：厌食、腹胀肾脏淤血：尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退System——right ventricle edema 颈静脉充盈或怒张、肝颈反流征阳性肝肿大和压痛右室抬举性搏动和右室奔马律胸腔积液和腹水第三心音图Assistant examine 血液检查X 线检查：心脏大小及外形、肺淤血征心电图、超声心动图放射性核素与磁共振显像：病因诊断、判断基础疾病的严重程度运动耐量和运动峰耗氧量：心脏储备功能heart function 美国纽约心脏病学会（NYHA ，1928 ）——Ⅰ级：体力活动不受限，一般体力活动不引起过度或不相适应的乏力，心悸，气促和心绞痛Ⅱ级：轻度体力活动受限，静息时无不适，日常体力活动可导致乏力、心悸、气促和心绞痛Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即导致乏力、心悸、气促和心绞痛Ⅳ级：不能无症状地进行任何体力活动，休息时可有心力衰竭或心绞痛症状，任何体力活动都可加重不适护理诊断及医护合作性问题1、心排出量减少与心肌结构改变和/或功能降低，通气／血流比例失调致心排血量减少有关2 、气体交换受损与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关3 、活动无耐力与机体氧需和氧供失衡、电解质失衡有关4 、个人应对无效与活动能力下降、生活方式改变、机体功能减弱和害怕死亡有关5 、恐惧／绝望与机体功能减弱状态难以改变有关Nursing measures 去除病因和诱因围绕治疗的有关护理心理护理体位饮食吸氧休息等wipe off pathogenys and inducements 除去或限制基本病因控制和消除诱发因素控制输液和输血速度补液速度一般不超过15 滴／分每日补液量不超过1000ml 输血每次应在300ml 以下Nursing around therapy 减轻心脏负荷休息限盐/钠利尿扩血管增加心排血量洋地黄非洋地黄正性肌力药物其他1、relax 2、limit quaity of salt 根据心力衰竭的程度和利尿剂治疗效果重度心力衰竭：限制钠盐在0.5~1.0g （相当于食盐1～2g ）轻度心力衰竭：限制钠盐在2~3g （相当于食盐4~6g) 如果病人已经使用利尿剂，一般不必严格限制钠盐的摄入3、hydragogue 作用增进水、钠排除，扩张静脉血管，降低前负荷，减轻体循环和肺循环的充血症状药物保钾利尿剂，如安体舒通20~40mg ，3~4 次/d 噻嗪类，如双氢克尿噻25mg ，2~4 次／d 袢利尿剂，如速尿，20~40mg ，口服或静脉注射，1~2 次／d ill reaction of hydragogue 水紊乱电解质紊乱：低钠、高钾、低钾等酸碱失衡：低钾低氯性酸中毒内分泌代谢紊乱：尿酸增高，血糖增高，脂质代谢紊乱等胃肠道反应：恶心呕吐、腹痛、腹泻等诱发和加重肝肾功能不全和其他不适：耳聋、眩晕、皮疹等nurse of hydragogue 1）安排给药时间，以早晨或上午为宜2 ）严格记录出入量，体重和水肿变化3 ）密切观察不良反应4 ）观察利尿剂效果，每日尿量少于500ml ，说明利尿无效。每日尿量大于2000ml ，说明利尿效果好，同时体重也应减轻4、血管扩张剂作用：扩张容量血管，减轻前负荷扩张动脉，降低后负荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能常用药物：直接扩张血管剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇、硝普钠等；ACEI ：卡托普利、依那普利等；钙桔抗剂：硝苯地平等（1）硝酸酯类作用：主要扩张静脉和肺小动脉硝酸甘油：含服，0.3~0.6mg 局部应用贴剂：控制夜间阵发性呼吸困难硝酸异山梨醇酯：含服2.5~5mg ，每2h 一次口服10~20mg ，每4h 一次常见副作用：头胀、头痛、恶心、心率加快、低血压等（2）硝普钠作用：扩张动、静脉用法：25~50mg 溶于5％葡萄糖250 一500ml 10ug ／min 每5min 增加5~10ug 直至发生疗效或有低血压等副作用症状缓解后停药应逐渐减少滴数静脉注射时应单独使用一静脉通路护理（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）作用扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏前后负荷抑制心脏组织肾素-血管紧张素系统（RAS ），防止心室重塑抑制交感神经系统（SNS ），减低儿茶酚胺水平保钾、保镁以纠正水电解质紊乱的作用常用药：卡托普利12.5~25mg ，Bid / 苯那普利5~10mg,qd / 培哚普利2~4mg,qd 副作用：干咳、低血压、皮疹、味觉异常、蛋白尿、肾功能衰竭、高血钾和中性粒细胞减少等（4）钙桔抗剂作用：心肌：负性肌力、频率、传导作用血管：阻止Ca2+ 内流硝苯地平、地尔硫卓等可增加并发症、死亡率主要用于——高血压性心脏病和冠心病导致的急性左心衰竭digitalis 非环磷酸腺苷依赖性正性肌力药物，直接增强心肌收缩力，提高心排血量抑制心肌细胞膜上Na+-K+ATP 酶——细胞内Na+ 增多，Na+- Ca2+ 交换兴奋迷走神经和增加心肌对乙酰胆碱作用的敏感性，使窦房结自律性降低，窦性心律减慢，同时使房室交界区的有效不应期延长，传导减慢Sorts of digitalis 快速作用类：毛花甙C（西地兰，lanatoside C ）静注0.2~0.4mg 一次，24h 总量1~1.6mg 毒毛花甙K（strophanthin K ），静注0.25~0.5mg 一次，5min 起效中速和缓慢作用类地高辛（digoxin ）：0.125~0.25mg ，1次／日洋地黄毒甙（digitoxin ）：0.1mg ，少用Nursing observe——Symptom of digitalis toxicosis 胃肠道反应：食欲不振最早出现，继以恶心、呕吐神经系统表现：头痛、抑郁、无力、视力模糊，黄视或绿视等心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，如室性期前收缩二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏血清——地高辛浓度增加易导致洋地黄药物中毒的因素洋地黄中毒的抢救配合立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂低钾：补充钾和镁盐，口服或静脉治疗心律失常快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因慢性心律失常：阿托品一般不需要临时起搏器洋地黄类药物的病人护理给药前：仔细了解病人的基本临床资料观察心力衰竭症状和体征改善情况观察是否出现洋地黄中毒表现每次给药前测量心率和心律如果成人心率低于60 次／分，儿童低于100 次／分，或出现心律失常，高度警惕洋地黄中毒识别易导致洋地黄药物中毒的因素教育病人自我检测：记录脉搏、尿量和体重变化严格按处方服药1、β受体激动剂环磷酸腺苷（cAMP ）依赖性正性肌力药常用药物：多巴胺多巴酚丁胺多巴胺剂量：小剂量：1～5ug/kg.min 静点，兴奋DA-R ，有明显利尿作用中剂量：5～10ug/kg·min 静点，兴奋β1-R ，强心作用大剂量：＞10ug/kg·min ，兴奋α受体为主，血压升高护理用药期间要进行心电、血压监测避免漏出血管引起组织坏死，如发生局部可用含5~10mg 酚妥拉明的生理盐水注射多巴酚丁胺（dobutamine ）增加心肌收缩力，只在大剂量时才使心率加快一般静点从2~5ug/kg·min 开始，逐渐增加至使心肌收缩力增加的最大剂量，用药后1~2min 起效，10min 达到高峰护理：副作用：出汗、面部发热、潮红、恶心、头痛和不安配制时不应与碱性溶液配合磷酸二酯酶抑制剂抑制环磷酸腺苷分解常用药物：氨力农：0.75mg/kg 稀释IV ，5~10ug/kg.min ，vgtt ，每天总量不超过10mg/kg ，用药不超过7-10 天米力农：0.75ug/kg 稀释IV ，0.5ug/kg.min ，vgtt β受体阻滞剂是治疗心力衰竭的常规药物作用：抑制交感神经张力和血管紧张素醛固酮系统，减慢心率，降低心肌耗氧，降低前后负荷不适用于有明显血流动力学障碍的病人用药原则一般在洋地黄、利尿剂等治疗基础上应用，以提高生存质量，改善愈后小剂量开始，逐步增加，注意病人心率不低于50 次／分心力衰竭的机械辅助循环治疗药物治疗无效时主动脉内气囊反搏术和心室辅助装置外科治疗和心脏移植背阔肌转化心肌行左室增强术左室减压术骨骼肌心室骨骼肌主动脉外反搏心脏移植Nurse of mentality 病人心理问题精神应激危害护理措施给予病人足够的关注和心理安慰必要时遵医嘱使用镇静剂以减少交感神经兴奋对心脏带来的不利影响遵医嘱使用镇静剂地西泮2.5mg ，3次／日或睡前服体位根据心功能不全的程度，协助病人取不同体位轻度心力衰竭：头高位睡眠严重：半卧位或坐位急性左心衰竭病人：端坐卧位同时双下肢下垂Bit and sup 限制钠盐易消化的清淡饮食，以流食或半流食为宜，避免摄入难消化及产气多的食物少食多餐血浆蛋白低，发病与营养缺乏有关的病人，蛋白摄入不低于1~1.5g/kg.d 适当限制热量摄入，以减少心脏负担。病情严重的病人每日先摄取l000Kcal 热量，病情缓解后给1200~1500Kcal Supply oxygen 调节一般病人：低流量2~5L/min 吸氧；急性肺水肿病人：高流量6~8L/min ，并加