积华概述艾滋病：获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome ，AIDS) 艾滋病病毒：人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus ，HIV ）概述传播途径：性接触、血液、母婴传播发病机制：病毒侵犯、破坏辅助性T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能严重缺陷，最终并发各种机会性感染和肿瘤临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高病原学单链RNA 病毒，逆转录病毒科-慢病毒亚科-人类慢病毒组球型20 面体，直径100 ～120 nm ，双层结构包膜：gp120 、gP41 核心：P24 包裹两条正链RNA 、逆转录酶(RT) 、整合酶(INT) 和蛋白酶(PI, P10) 分为Ⅰ型和Ⅱ型HIV-1 全长9181 bp 两端为长末端重复序列（LTR ）中间有9个开放性读框HIV 型别及亚型HIV 外界抵抗力煮沸可迅速灭活，56℃10 分钟可灭活室温下液体环境中存活15 天，被污染的物品至少3天内有传染性以下消毒剂37℃处理10 分钟可灭活：70% 酒精、10% 漂白粉、2% 戊二醛、4% 福尔马林、35% 异丙醇、0.5% 来苏、0.3% 过氧化氢医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的流行病学传染源AIDS 病人和携带者是传染源病人包括轻症、艾滋病相关综合征、严重的艾滋病病人，以急性感染期传染性最大病原携带者不仅数量多，而且很难限制其活动，加上本病潜伏期长，作为传染源的意义大血液、体液（精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液等）、器官组织中都含有大量的病毒传播途径性接触传播：约占70 ％～80 ％，男同性恋→异性恋(分别为5％～10 ％、>70%) 经血传播：①静脉注射吸毒；②接受血液或血制品；③献血员感染的传播；④医源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母婴传播：经胎盘、产道及哺乳等高危人群性乱者（男同性恋、娼妓与嫖客）静脉药瘾者血友病、多次接受输血或血制品者HIV(+) 的性配偶及婴儿流行情况自1981 年美国首次报道，已有200 个以上国家和地区发现HIV-1 感染者WHO 估计，全球HIV 感染者至少8000 万人，已有2480 万人死亡。新增HIV 感染者500 万/年、1.6 万/天、11 例/分钟非洲、美洲、欧洲多发，亚洲HIV 感染者快速增加（已近1000 万）1985 年传入我国，流行已进入快速增长期（估计近100 万）我国流行情况我国艾滋病流行特点疫情地区差异大疫情继续呈上升趋势传播途径仍以吸毒为主，但三种途径并存发病和死亡持续增加呈高危人群向普通人群扩散态势女性感染者比例上升发病机制和病理解剖HIV 动态感染过程HIV 生活周期HIV 的吸附与脱衣壳过程HIV 毒株——R5 株（低/慢型）、X4 株（高/快型）HIV 侵犯各种表达CD4 分子的细胞HIV 免疫病理靶细胞（CD4+T 细胞）的免疫损伤机制至少有3种：—细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL ）攻击—细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L （fas 抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡—ADCC 效应：感染的靶细胞表面表达gp120 蛋白，引发机体ADCC 免疫反应HIV 动力学HIV 自然史与临床症状、免疫功能和病毒复制关系临床表现临床分期急性感染期无症状感染期艾滋病前期艾滋病期1. 急性感染期感染HIV 后6天～6周，出现上感样及单核细胞增多症样表现感染后2～4周，逐渐出现HIV 抗体，期间为“窗口期”随后血浆病毒载量明显下降，CD4+ 细胞数量回升（但仍低于感染前水平），而后呈进行性减少症状的出现、持续时间以及病毒载量与预后相关平均持续22 天，可自行消退2. 无症状感染期多无任何症状和体征血浆病毒载量稳定在较低水平（波动很少超过1个对数值或10 倍）CD4+ 细胞数呈进行性减少（降低速度为50 ～100 个/μL 年）平均持续8年（数月～数年）3. 艾滋病前期持续性全身淋巴结肿大(PGL) 艾滋病相关综合征（ARC ）病毒载量开始上升，CD4+ 细胞减少速度明显加快4. 艾滋病期CD+ 细胞计数<200 个/μl 或出现一种以上艾滋病指征性疾病：卡氏肺孢菌肺炎、卡波济肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隐球菌脑膜炎、肠道隐孢子虫病、巨细胞病毒感染、HIV 相关性脑病、单纯疱疹病毒感染、组织胞浆菌病、淋巴瘤、结核病、弓形虫脑病、HIV 相关性消瘦综合征最常见的艾滋病指征性疾病最常见的威胁生命的机会性感染发热、盗汗、乏力、消瘦，逐渐出现胸骨后不适、干咳、呼吸短促血氧分压及二氧化碳扩散效率均减少典型胸片：肺门周围间质性浸润病原学诊断：痰、支气管灌洗液中查出卡氏肺孢菌与人类疱疹病毒8型有关，多见于男同性恋和双性恋人群可发生在HIV 感染的各个阶段，甚至在CD4+ 细胞水平较高时可侵犯皮肤、黏膜、内脏和淋巴结尖锐湿疣淋巴结核恶液质表现实验室检查免疫学检测血清学检测（１）血清学检测（３）分子生物学检测（1）分子生物学检测（2）分子生物学检测（3）诊断诊断依据流行病学史：有静脉注射毒品史；多个性伴和不洁性生活史；输入未经HIV 抗体检测的血液和血制品史；HIV 抗体阳性所生的子女；其它（如职业暴露或医源性感染史）。临床表现：高危对象出现发热、头痛、咽痛、恶心、厌食、全身不适、关节肌肉疼痛、红斑样皮疹、血小板减少等传染性单核细胞增多症样表现；颈、腋及枕部淋巴结肿大；肝脾肿大，可考虑急性HIV 感染。感染进入无症状期多无任何表现，也可有淋巴结肿大，疲劳，乏力等。实验室检查：①HIV 抗体阳性，并经确证试验确认；②血浆HIV RNA 阳性；③CD4+T 淋巴细胞数明显减少。预后影响预后的因素感染的HIV 型别及亚型：HIV-1 较HIV-2 临床进展快并发的机会性感染：同时合并卡波济肉瘤及肺孢菌肺炎者病死率最高；合并丙型肝炎者预后差抗逆转录病毒治疗：—治疗改变了艾滋病进程—未治疗者的四种结局：典型、快速进展型、长期无进展型、长期存活型HIV 感染的四种转归典型(70% ～80%) ：5～10 年进展为艾滋病快速进展型(10% ～15%) ：2～3年长期存活型( 极少)：进展到艾滋病期后能稳定较长一段时间长期无进展型(<5%) ：HIV 感染超过10 年，CD4+ 细胞>500/mm3 ，病毒载量<103 拷贝/ml 治疗治疗原则健康的生活方式和营养作基础合理应用抗病毒药物正确使用抗机会性感染和肿瘤药物辅以适当的支持、对症治疗最终目标：提高生存质量和生存期早期抗病毒治疗的益处及早控制病毒复制和变异，明显降低体内病毒载量防止免疫损伤的进展；有利于维持或重建正常的免疫功能推迟AIDS 的发展，从而延长寿命减少由于复制过程中病毒选择生长而产生耐药突变株的危险早期抗病毒治疗潜在的危险由于药物的毒副作用和服药带来的不便，影响生活质量早期发生耐药现象，并导致将来用药受限尚不清楚长期用药的毒副作用尚不清楚长期用药对免疫功能的影响药价昂贵长期用药不胜负荷抗病毒治疗药物核苷类逆转录酶抑制剂非核苷类逆转录酶抑制剂蛋白酶抑制剂联合方案高效抗逆转录病毒治疗（HAART ，哈特）：1996 年7月温哥华第10 届国际艾滋病大会，美籍华裔科学家何大一发表的采用所谓“鸡尾酒”式的混合药物治疗方法优点：①药物分布广、达到靶细胞；②起协同作用，持续抑制病毒复制；③延缓或阻断HIV 变异产生耐药性常用方案：2种核苷类逆转录酶抑制剂+ 1 种非核苷类逆转录酶抑制剂（或蛋白酶抑制剂）一线方案如：AZT/LAM/EFZ ；AZT/LAM/NVP ；d4T/LAM/NVP 何时开始抗病毒治疗？疗效判断疗效评定指标：CD4+T 细胞计数、病毒载量随访时间：开始服药后的第4周、第8周、3个月各随访一次，以后每3个月一次有效指标：治疗4～8周后，CD4+T 细胞数增加>50 个/mm3 ，以后每年增加50 ～100 个/mm3 ；病毒载量降低90% 以上部分有效：未达到充分的病毒抑制，但CD4+T 细胞数动态上升何时需要改变治疗方案？感染者使用的不是最佳治疗方案HAART 治疗一段时间，病毒载量回升到400 拷贝/ml ；或CD4+ 细胞数量继续下降；或患者临床进展HAART 治疗开始以来，血浆病毒持续高水平严重的毒副作用难以坚持治疗免疫重建即以医疗手段使受损的免疫细胞及其功能恢复或接近正常具体措施：—免疫增强剂（如α- 干扰素）或基因重组IL-2 、IL-7 —丙种球蛋白—胸腺激素或移植，或T细胞体外扩增后回输—降低HIV 毒力（基因修饰改变病毒或细胞受体结构）—疫苗刺激免疫应答—中药治疗治疗机会性感染和肿瘤卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、复方新诺明其他真菌感染（念珠菌/隐球菌）：多烯类、吡咯类（咪唑类/三唑类）、棘白霉素类（卡泊芬净）、氟胞嘧啶、中草药类病毒感染（HSV/CMV/EBV ）：阿昔洛韦、泛昔洛韦、更昔洛韦弓形虫病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、复方新诺明隐孢子虫病：螺旋霉素结核菌感染：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇联合鸟型分枝杆菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇卡波济肉瘤：长春新硷、博来霉素和阿霉素联合（可再加干扰素）预防性治疗预防结核：HIV 感染而结核菌素皮试阳性，服INH 四周预防卡氏肺孢菌肺炎：CD4+ 细胞<200 个/mm3 ，采用戊烷脒雾化、或口服复方新诺明被污染针头刺伤或实验室意外：2小时内服康卞韦或d4T+DDI （疗程4～6周）免疫重建综合征定义：因免疫恢复或重建，导致炎症反应增强，由此暴露隐伏感染，引起相应的疾病临床表现：如发热、淋巴结肿大、肺和中枢神经系统受累。潜在有结核分枝杆菌感染者，可发展为有症状的结核病处理：对症处理，重点是发现和治疗可能出现的机会性感染预防管理传染源发现HIV 感染者，按乙类传染病报告当地CDC 高危人群普查HIV 感染隔离治疗病人监控无症状HIV 感染者加强国境检疫切断传播途径广泛宣传教育静脉吸毒者的行为干预严禁性乱，高危人群使用安全套规范性病治疗控制HIV 的医源性传播预防母婴传播保护易感人群正在研制重组HIV-1 gp120 亚单位疫苗以及痘苗病毒表达的HIV 包膜疫苗尽管仍需要数年或更长时间的等待，但一旦成功之后如何组织落实疫苗接种计划的讨论早已开始这种投入将得到巨大回报，最终结果有可能逆转艾滋病的流行进程基础研究：—深入研究了病原体（HIV-1 、HIV-2 ）及其发病机制治疗：—推广HAART 疗法，成功抑制HIV ，提高患者生存质量—免疫重建是我国有所作为的领域预防：—广泛宣传教育使“恐艾症”有一定减轻—切断传播途径有了些针对性方法（母婴传播、性传播、静脉吸毒）—疫苗研究有了一些进展“四免一关怀”政策对农村居民和城镇未参加基本医疗保险等医疗保障制度的经济困难人员中的艾滋病病人免费提供抗病毒治疗药物；在全国范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员免费提供咨询和初筛检测；为感染艾滋病病毒的孕妇提供免