第五节颈椎骨增生移位型颈椎病北京中医药大学针灸学院针刀中心简介颈椎骨增生移位型颈椎病是临床上最常见的颈椎病类型。由于颈椎水平旋转、侧方旋转、仰俯旋转、前后左右移位，造成了椎动脉、神经根、脊髓、交感神经等组织器官的一系列病变，便产生了相当复杂的临床表现。目前对颈椎病的认识仍然不足，往往忽视了该病的诊断，常把颈部血管、神经的病变误认为脑血管病变或肩周炎、网球肘，心绞痛等疾病，因而延误了诊断和治疗。病因病理颈椎骨质增生移位型颈椎病多发生在C5-6 节段。大多由慢性积累性劳损所致，即颈周软组织的挛缩性病变造成的。颈项部肌、肌腱、韧带、关节囊、滑液囊的病变这些组织的粘连、挛缩造成骨组织的改变，不管对称与否，都使骨连结发生不同程度的改变如椎体间的间隙变窄、棘突与棘突的辐凑与分离、颈椎的曲度、横突孔与椎间管的大小，甚至影响椎管等。病因病理少数是由颈部软组织如棘肌、半棘肌、斜方肌、夹肌等的急性损伤引起。在颈椎横突和棘突的附着点处，可触到柔韧的痛性小结节、硬韧的条索样物，这是肌损伤的体症。诊断与病变节段的确定症状和体征各个系统的症状和体征。颈神经临床定位体征。X 线正、侧、双斜、开口或功能位片的病变节段与临床神经定位体征相符合。CT 、MRI 临床表现与CT 、MRI 等影像学改变相符合。神经根型颈椎病根性疼痛其范围与受累椎节的脊神经分布区域相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减退等为多见。神经根型颈椎病肌力减退肌力减弱并出现肌肉萎缩，受累范围也仅局限于该神经所支配的范围在手部以大小鱼际肌及骨间肌为明显。需与干性及丛性肌萎缩相区别，并应与脊髓病变所引起的肌力改变相别。神经根型颈椎病腱反射改变即该脊神经根所参与的反射弧出现异常。早期呈现活跃，而中、后期则减退或消失。检查时应与对侧相比较。单纯根性受累不应有病理反射，如伴有病理反射，则表示脊髓本身亦同时受累。神经根型颈椎病突出部位C4-5 受压部位C5 感觉上臂外侧（腋神经）运动三角肌肱二头肌反射肱二头肌腱反射疼痛放射途径肩胛骨内侧缘-肩上臂外侧-可至前臂压痛部位C4-5 棘突冈上肌神经根型颈椎病突出部位C5-6 受压部位C6 感觉前臂外侧及拇指、示指(肌皮神经)及中指的一半感觉障碍。运动桡侧伸腕肌肱二头肌反射肱桡肌腱反射疼痛放射途径颈部-肩胛骨内侧缘肩部-前胸壁肩部-上臂外侧-前臂背侧神经根型颈椎病突出部位C6-7 受压部位C7 感觉中指运动肱三头肌腕伸肌指伸肌反射肱三头肌腱反射疼痛放射途径颈部-肩胛骨内侧缘肩部-前胸壁肩部-上臂外侧-前臂背侧神经根型颈椎病突出部位C7-T1 受压部位C8 感觉小指及无名指和前臂内侧皮肤（前臂内侧皮神经）运动掌内固有小肌指深屈肌疼痛放射途径颈部-肩胛骨内侧缘肩部-前胸壁肩部-上臂内侧-前臂内侧神经根型颈椎病颈部症状因根性受压的原因不同，轻重表现也不一由髓核突出所致者，多伴有明显的颈痛、压痛及颈椎挤压试验阳性，尤以急性期更为明显。因钩椎关节退变及骨质增生所致者则症状较轻微或无特殊发现。神经根型颈椎病特殊试验神经根牵拉性试验阳性椎间盘挤压试验阳性多见于髓核突出及椎节不稳钩椎增生及椎管内占位性病变者阳性率较低影像学表现椎节不稳、梯形变、曲度变异、椎间孔狭窄、钩椎关节增生神经根型颈椎病三步定位诊断第一步：神经定位诊断（症状表现部位）：有麻木、疼痛的肢体，按周围神经分布作出发病脊椎范围的初步诊断。有内脏、器官病症的，按交感神经节段进行判断，例如室上性心动过速，检查颈上交感节段（颈上心支属加速神经）所在的颈椎1-3 是否错位或压痛。神经根型颈椎病第二步：触诊、检查诊断定位法：横突、关节突触诊法：术者用右手拇、食指轻置患者颈椎横突后方与关节突处（先从乳突尖处触及第一颈椎横突，然后向下后方移至2、3颈椎后关节处），向上下滑动对比，触清关节突有无隆起和横突左右是否对称。如有异常，应检查是否同时有痛性结节，若有即为小关节错位体征，若无则为先天性畸形。棘突触诊法：用于下位颈椎及胸椎的检查。术者右手食、中二指并拢置于棘突两旁作上下滑动对比，遇棘突高低不平和偏歪者，亦按横突触诊法鉴别是否为病现性的还是先天性畸形。阳性反应物触诊法：术者用拇指在患椎棘突旁、横突、关节突上下揉按触摩，并检查与患椎相连的肌肉远端附着点有无摩擦音、压痛和硬结。若有，即为劳损点或损伤的反应物（如无菌性炎症或肌痉挛）。 神经根型颈椎病第三步：X线颈椎照片定位诊断：分析椎间关节错位的部位，方向（类型）、有椎间盘突出者可行CT 检查分析椎间盘变性程度，骨质增生部位与症状部位的关系观察椎间关节有无炎症，骨质松疏及钙化部位，为治疗提供参考排除脊柱肿瘤、结核、骨折、脱位及类风湿、痛风等病症脊髓型颈椎病锥体束征产生机制是由于致压物对锥体束的直接压迫或局部血供的减少、中断引起。先有下肢无力、双腿发紧、抬步沉重感等渐而出现跛行、易跪倒或跌倒、足尖不能离地、步态笨拙及束胸惑等。反射亢进，踝、膝阵挛及肌肉挛缩等典型的锥体束症。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手持物易于坠落，渐而出观典型的痉挛性瘫痪。脊髓型颈椎病锥体束在脊髓内的排列顺序由内及外，病变依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维，视该束纤维受累的部位不同可分为以下类型脊髓型颈椎病中央型(上肢为主型)：即由于锥体束深部(近中央管处，故称中央型)先被累及，因而上述症状先从上肢开始，以后方波及下肢。此主要由于沟动脉受压或受刺激所致。一侧受压表现一侧症状，双侧受压则双侧出现症状。周围型(下肢为主型)：指压力先作用于锥体束表面。下肢先出现症状当压力持续增加波及深部纤维时，则症状延及上肢，但其程度仍以下肢为重。前中央血管型(四肢型)：指上、下肢同时发病，此主要由于脊髓前中央动脉受累所致。脊髓型颈椎病肢体麻木主要由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序与锥体束相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶段的神经纤维，出现症状的部位及分型与锥体束征相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。脊髓型颈椎病反射障碍生理反射异常肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射膝腱反射和跟腱反射，早期多为亢进或活跃，后期则减弱或消失腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。病理反射出现Hoffmann 征及掌颏反射阳性率高踝阵挛、髌阵挛及Babinski 征等。脊髓型颈椎病自主神经症状临床上并非少见，可涉及全身各系统。其中以胃肠、心血管及泌尿系统为多见排便、排尿功能障碍多在后期出现，起初以尿急、排空不良、尿频及便秘多见，渐而引起尿潴留或大小便失禁脊髓型颈椎病屈颈试验突然将头颈前屈，双下肢或四肢可有“触电”样感觉椎管前方致压物可直接“撞击”脊髓及其血管，硬脊膜囊后壁向前方形成的张力更加重了对脊髓的压迫脊髓型颈椎病7. 影像学表现椎管矢状径小绝对值多<14mm ，约半数在12mm 以下。骨赘形成约80 ％以上病例患节椎体后缘可见较明显之骨赘，其矢状径在2-8mm 不等，一般以3-5mm 者居多梯形变年龄较轻尚未形成骨赘的病例，大多因突出或脱出的髓核及椎节不稳所致。其他改变某些病例可伴有后纵韧带钙化、先天性椎体融合及前纵韧带钙化等异常所见。交感型颈椎病交感神经功能不稳定有时以兴奋为主，有时以抑制为主兴奋与抑制又互相转化主要表现出自主神经功能紊乱的症状交感型颈椎病头痛以枕部痛、偏头痛为主，可伴有头昏沉。一般头昏与头颈活动无明显关系。面部发热、发麻、蚁行感，肿胀不适等。其症状与情绪、劳累、天气变化及女性月经周期等因素有关。感官症状眼：眼部胀痛，眼球外突感，畏光，流泪，视物不清，视力下降，眼睑无力。瞳孔扩大，眼前发花，或有飞蚊症等交感神经兴奋的症状；交感神经抑制时，则有眼球内陷、眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球干涩及Horner 综台征表现。耳：主要为耳鸣，有时为蝉鸣样，有时为持续性低调嗡嗡声，多为单侧，伴有听力下降。鼻：鼻都不适，鼻塞，鼻痛，嗅觉过敏等。咽喉：咽喉不适。有异物感，发音不清，吞咽困难等。交感型颈椎病心脏症状心律紊乱，有时心动过速，有时心动过缓，心悸心慌，或心前区疼痛，但心电图无改变，故称为“颈性冠心病”。血管运动功能障碍交感神经受刺激兴奋时，血管收缩、痉挛，出现手足发凉，疼痛，发绀，脉搏细数，皮温低；当交感神经受抑制时则血管扩张，肢端发热，有烧灼感，或有手指肿胀、奇痒及血压不稳，忽高忽低等表现。汗腺分泌障碍主要在上胸部、预部、头面部以及手部，表现为多汗或少汗，可为双侧，也可为一侧；有时半侧面部多汗，而对侧则无汗。胃肠道或泌尿系统症状患者可有胃脘不适、胃纳不佳、恶心呕吐、腹泻或便秘等消化道症状。有些病人也可表现为尿频、尿急、排尿不畅或淋漓不尽等泌尿系统症状。针刀治疗体位俯卧位，头部前屈颈前屈位的临床X线研究正常直立位颈椎，棘突呈水平向后稍向下伸出。当俯卧并颈部呈前屈位时，棘间则开大。棘间中点与椎板间隙基本呈平行状态。在这条水平线上，椎板间隙在关节突关节间隙平面之稍上。针刀治疗定点棘间点在病变部位的上下棘突间定点依病变涉及范围及所设计的治疗方案，可定1-3 点关节突关节点在病变范围区内。平行棘间点旁开15mm 处，可定2-4 点一般每次手术只做1-2 排相关的肩背部软组织损伤点。总计以不超过10 点为宜针刀治疗针刀操作棘间点刀口线与棘突顺列平行，刀体与皮面垂直快速刺入皮肤、皮下组织刀柄向尾端倾斜约5-10 度，摸索进针刀，达棘突顶端骨面。调转刀口线90 度，与棘间韧带纤维呈垂直，调整刀锋达棘突上缘，沿棘突上缘骨面，切开棘间韧带1-3 刀。针刀治疗关节突关节点刀口线与棘突顺列平行，刀体与皮面垂直刺入皮下然后缓慢、匀速、摸索进刀达关节突关节骨面，调转刀口线90 度，即与关节突关节间隙平行，寻找关节突关节间隙。找到关节间隙后，沿关节突骨缘先向外切开关节突关节囊1-3 刀护理与康复锻炼复位后给予颈部固定三周术后观察生命体征，及时处理可每日牵引20 分钟1-3 周后复查颈部X线片，视症状、体征、X光片的表现决定是否再做治疗针刀闭合型手术治疗，3次为1疗程注意事项查体几乎涉及全身各系统，表现复杂，与脑血管、内分泌系统等疾病有相似的症状、体征注意事项操作精确颈椎病针刀闭合型手术治疗的技术操作难度大寻找关节突关节间隙时应十分小心谨慎，要咬住骨面逐渐移动刀锋，寻找关节突关节间隙。要严格控制住移动刀锋的力度，在找到关节间隙时不致将刀锋刺入过深(要少于1mm) 。关节突关节面横向宽约有5-8mm 宽，关节面前后面约有5mm 深，并呈45 度倾斜角。注意事项分期治疗颈椎病的病理改变往往是多段、混合型。因此，要分段治疗，一般一次定6点(即二排) 重视手法治疗做好手法复位是颈椎病治疗的关键，没有针刀闭合型手术治疗就很难做到或根本做不到手法复位。注意事项康复锻炼是巩固颈椎病疗效的重要措施，要指导病人做颈肌锻炼。不是为了颈部能做到多少个弯曲的动作，而是要增强颈项部的肌力。同时，要指导病人在工作、劳动、睡眠时应采取符生物力学要求的科学姿势。还要建议病人对工作、劳动及业余生活要有符合生理科学要求的节奏，避免颈椎再度受损。* * *