高血压脑出血微创治疗提要 广东省第二人民医院神经外科 李志超李明耀 第一部分全程治疗原则一、必须坚持三条治疗原则㈠处理血肿时，应注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。㈡控制和降低血压应缓和适度，让血压保持平稳，忌大起大落，影响脑血流灌注。㈢努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24 小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。二、三大致死因素和十大并发症㈠三大致死因素A. 颅内继续出血或再出血；B. 急性脑水肿或脑肿胀；C. 感染(肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。提示：治疗上应始终针对这三大环节，进行对症治疗。㈡十大并发症A. 中枢性高热；B. 癫痫大发作；C. 肺炎；D. 胃肠道出血；E. 水电平衡紊乱；F. 泌尿系感染；G. 急性肾功能衰竭；H. 脑梗塞；I. 急性心衰，肺水肿；J. 枕部、骶尾部褥疮。提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。三、严格无菌原则第二部分术前、术中处理要点一、入院术前处理1. 检查：细问病史、查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、出凝血时间，血糖，头颅CT; 2. 治疗：静注二种以上止血药，保持呼吸道通畅。凡无手术指征或暂不手术者，应用止血剂之后，酌情在发病6小时后应用脱水药; 二、手术时期选择1. 凡幕上血肿超过30 毫升，幕下血肿超过10 毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术；2. 幕上血肿小于30 毫升，幕下血肿小于10 毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6小时后手术为宜；3. 一侧瞳孔散大，昏迷，对侧肢体偏瘫，已发生小脑幕切迹疝的患者，应立即手术（酌情选择微创或开颅术）；三、颅内血肿微创清除方法1. 准确定位2. 选择好穿刺靶点: 球形血肿，靶点在血肿中心；长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点；脑内血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可；小脑血肿较大合并脑脊液循环受阻，可先穿刺侧脑室作外引流，再同时穿刺小脑血肿。4. 液化剂配制与应用⑴无出血倾向者，尿激酶2-4 万单位＋透明质酸酶1-2 支＋肝素半支或1支。⑵有出血倾向，尿激酶2-4 万单位＋透明质酸酶1支，或单用尿激酶一种。⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次2-5 万单位为宜。说明：以上液化剂混合配制成3-4 毫升，再行血肿腔内注射。6. 注入血块液化剂血块液化剂的配制方法是先用生理盐水100 毫升，加地塞米松10 毫克，用5毫升注射器抽取上述溶液3-4 毫升，再将所需的液化剂（如尿激酶、透明质酸酶等）完全溶解后，常规从粉碎针用力推注，这样使液化剂通过粉碎针喷射到血肿实体内各部位，加快血块液化降解过程，有利于血块液化、清除。8. 冲洗、液化周期穿刺、抽吸血肿，生理盐水等量交换冲洗血肿→注入液化剂→闭管4 小时后→开放引流1-2 小时。下一步进入第二治疗周期的治疗，先抽吸血肿，再冲洗清理血肿→注入液化剂→又闭管4小时……一般第一个24 小时内运用上述方法作3-4 个治疗周期处理，第二个24 小时，酌情用2-3 个治疗周期，这样将血肿力争在三天内基本清除，3-5 天内酌情拔针，原则上留针时间不超过6天。抽吸血肿时，忌暴力抽吸，抽吸负压严格控制在0.5-1 毫升负压之内(即注射器抽空范围严格控制在1 毫升内)。9. 拔针(1) 下列二种情况，不要轻易决定拔针：情况一．微创术后24 小时，血肿清除不很理想，经ＣＴ复查，发现穿刺针虽在血肿腔内，但偏一侧或在血肿边缘处，先可采用调整穿刺针侧孔方向，让侧孔对准血肿主体方向，同时加大血块液化剂浓度和清除次数，大多可达治疗目的。凡经此处理仍不能解决问题，再考虑以此穿刺针为参照物，加打一微创针，加速血肿的清除。( ２)下列八种情况，应综合分析，衡量利弊决定拔针：Ａ.血肿基本清除干净。Ｂ.颅内压基本正常，或仅用少量降颅压药物已能有效控制颅内压。Ｃ.引流出脑脊液已清。Ｄ.CT 复查，无中线移位，无脑受压表现。Ｅ.凡与脑室相通的引流管，经闭管24 小时，无颅内压升高。10. 拔针方法严格消毒，敞开帽盖，分段拔针，即每拔出0.5 公分时，停１分钟，无出血时，再拔0.5 公分。在拔针过程中，如发现有新鲜出血，立即套上粉碎针冲洗，按出血处理，暂停拔针，等出血停止4小时后，并确认未形成新的血肿，再酌情拔针。⑵新鲜出血的处理方法1：生理盐水缓慢循环冲洗，让新鲜出血经生理盐水稀释后冲洗出来，达到边出血，边止血而又不加大颅内血肿。a ：生理盐水500ml 加肾上腺素１支冲洗b ：生理盐水250ml 加肾上腺素１支冲洗c ：生理盐水100ml 加肾上腺素１支冲洗( 逐步升级加大浓度，以达到止血为度) ⑶术后反复出血（并非微创术操作上的原因）的处理有极少部分病人可出现术中及拨针后反复出血，原因是治疗过程中有部分病人可出现凝血机制障碍（其具体病因尚不清楚），遇此情况，要注意随时复查凝血像，根据不同情况，必要时可输血小板及凝血因子，直至凝血像纠正到正常为止，才能有效的防止再出血。方法1．旋紧帽盖，用0.5-1 毫升负压，从侧管端缓慢抽吸，同时可将穿刺针头作360 度不同方向旋转抽吸，清除血肿。方法2．穿刺针头进入血肿固态部分，临床上较常见，可采用震荡手法操作1- 3 次后，再从侧管缓慢抽出血肿。方法3．急性硬膜外血肿，因暂无液态血肿形成，术中抽不出瘀血不要勉强，可从穿刺针侧管内注入血块液化剂，闭管４小时，待血块逐步液化后清除，通常经3-5 次液化，抽吸，冲洗，可达绝大部分或完全清除目的。第三部分术后处理的几个问题（一）微创术后是否要应用抗菌素微创术是一种要求非常严格的无菌手术，只要严格按无菌操作，术后治疗，护理工作到位，按理不应发生穿刺针口感染及颅内感染，但谁也不能保证一例都不发生感染。(1) 高血压脑出血患者多数都是年大，体弱，机体抵抗力下降，抗感染的能力低；(2) 国内有相当一部分微创术是在病房或病区内设一专房进行，房间消毒的严格程度远比不上手术室；⑷血肿清除中、后期，颅内压不高，余下血肿又感到清除不很顺利，可考虑减量或停用脱水药，使之维持一定的颅内压，有利血肿清除; ⑸CT 复查中线无移位，脑干环池清楚，无明显脑水肿表现，神志一直清醒的患者。2. 下列几种情况应使用脱水药⑴病情危重，有一侧瞳孔散大者。⑵首次清除血肿不满意，颅内压偏高。⑶血肿清除过程中，颅内压较高；脑水肿明显；处于颅内压升高的代偿期或失代偿期。⑷微创术前已应用较强的脱水药，微创术后仍需要应用脱水剂，但应酌情逐步减量使用。⑸CT 示中线移位，脑水肿，脑环池消失。⑹拨针后要酌情或加大脱水剂用量。总之，术后酌情使用脱水药，待病情稳定后，逐步递减脱水药，忌骤停脱水药。（四）是否应用地塞米松a. 病情较重，血肿破入脑室或蛛网膜下腔；b. 患者体质较好，年龄在70 岁以下；c. 脑水肿反应明显；d. 中枢性高热等酌情使用地塞米松（用法及用量：每次5-10 毫克，每6-8 小时静推一次，每用３天后，递减50 ％）；e. 年龄在70 岁以上，丘脑出血者慎用；f. 个别高龄患者，血肿清除后，颅内压正常，生命体征平稳，可一直精神萎糜不振，嗜睡，可酌情应用地塞米松3～5天，每日5-10 毫克，以提高机体的反应能力，症状可迅速缓解。g. 血肿冲洗、液化时，常用地塞米松10 毫克十250 毫升生理盐水，作为冲洗液，这样既有利于减轻脑水肿反应，又可减轻中枢性发热反应；h. 应激性溃疡，上消道出血禁用。（五）补液量控制A. 脑出血患者，适当控制补液，每日根椐尿量补液，一般补液量比尿量多出500 毫升左右。B. 凡应用脱水药较强的患者，要注意补充胶体，如血浆，白蛋白，代血浆等。C. 高热患者适当加补液体；补液时应注意防止输液反应； （六）血压调控，维持正常血压维持正常血压是三大治疗原则之一，血压过高，原出血不易停止，并可再次脑出血；血压过低，脑血流灌注不足，加重脑损害。所谓正常血压，通常以发病前患者基础血压为标准（一般血压可调控在120-170/80-100mmHg ）。值得一提的是术前由于颅内压较高，因此血压也很高，微创术成功后，颅内压得到缓解，血压也将随之下降，接近正常水平，考虑这一因素，因此术前不宜静注过强的降压药，使血压下降到正常或偏低，否则一旦血肿清除成功后，患者血压在原有基础上将进一步下降，可出现血压太低或测不到血压的危象发生，从而使病情加重，要尽量避免。（七）腰穿腰穿对尽快清除蛛网膜下腔血性脑脊液，缓解头痛及预防日后颅底蛛网膜粘连能起到积极的治疗作用。如颅内压不高，或有通畅的脑室外引流，只要严格无菌操作，腰穿是相对安全的。凡颅内压较高的患者，腰穿有诱发脑疝的可能，使病情在短期（腰穿后24 小时内）内恶化，被视为禁忌。目前国内有少数学者通过腰穿作脑脊液置换；注入尿激酶加速瘀血排空；逆行性（从腰穿置管内高位滴注灌洗液，脑室外引流端低位排出灌洗液，每分钟5-8 滴）灌洗排空三、四脑室及侧脑室内血肿，也可取得一定疗效，但有待进一步探讨。（八）纳洛酮的应用　　　因纳洛酮具有保护细胞膜，减轻脑水肿，降低颅内压；改善脑微循环及低氧血症；缓解呼吸中枢抑制，促进神经功能恢复，从而达到快速促醒，逆转意识障碍的治疗作用，已广泛应用于临床。对高血压脑出血及外伤性颅内血肿伴昏迷的患者，均可应用纳洛酮。首次可用2mg 静注，再用4-8mg 加5%G.S 或0.9%N.S250 毫升，每日一次或分二次静滴，10-15 天为一疗程，直到清醒。凡患者经治疗后意识逐步转为清醒，药量要随之递减或停用，否则易引起胸闷，烦燥不安等不良反应。（九）活血化瘀的药物应用现代研究表明，脑出血血肿周围存在缺血半暗带，脑血流量降低，血脑屏障破坏，脑水肿加重；同时也检测到血肿降解过程中释放多种血管活性有害因子，进一步加重了脑缺血性损害；为此，国内有的学者主张发病后或微创术后立即应用活血化瘀药物，如复方丹参针，低分子右旋醣酐等，可以提高治疗效果。但应用之后有透发再出血的危险性。因此，是否应用活血化瘀药物、何时应用较为合理，尚无统