冠心病心律失常治疗葛堪忆北京大学第三医院心内科今后5～25 年面临的问题和挑战心律失常发病率可能翻一倍心力衰竭心脏性猝死冠心病患者的心律失常类型突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。再灌注心律失常：室性，房性？慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。冠心病与心律失常的关系因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90% 猝死由室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在AMI 发病4小时之内。心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。心肌梗死后，LVEF 和室性早搏数量对预后的影响心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响室性心律失常发生机理冠心病心律失常治疗原则基础治疗血运重建（PCI/CABG ）β–阻滞剂ACE 抑制剂或ARB 他汀类抗血栓治疗：抗血小板、抗凝针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率降低心梗后病人猝死危险德国Munich 和芬兰Oulu 研究（1996-2000 ），2130 例，心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG ），阿司匹林，β–阻滞剂，ACE 抑制剂，他汀。每年心脏性猝死发生率低。（2.4% ）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2% 。未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6% （P<0.01 ）-M kikallio TH et al ：Am J Cardiol 2006 ；97 ：480-484  心梗后与心脏猝死相关的危险因素冠心病室性心律失常的治疗抗心律失常药物非药物：ICD ，手术，导管消融药物治疗对死亡率的影响CASTⅠ试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。BASIS 研究目的：评价抗心律失常治疗对MI 伴无症状复杂性心律失常患者死亡率的影响。方法：312 例AMI 患者，24 小时ECG 显示LOWN3-4b 级心律失常。分为3组：抗心律失常（I类）组N=100 胺碘酮组(200mg/d)  N=98 对照组N=114 JACC ，1990; 16: 1711-8 BASIS 研究研究终点：总死亡率和心律失常事件（猝死﹑持续性VT/VF ）随访1年结论：与对照组比较，显著降低总死亡率61% ，(P=0.048) 显著降低心律失常事件发生率66% 。(P=0.024)  JACC ，1990; 16: 1711-8  CAMIAT 研究目的：评价胺碘酮对MI 后伴频发或反复发作VP 需复苏的VF 和心律失常死亡的危险。随机﹑双盲﹑安慰剂对照方法：1202 名MI 后6-45 天伴频发或反复发作VP 患者。（10 次/h 或至少发作VT1 次）. 胺碘酮负荷量：10mg/Kg/d×2W 胺碘酮量:300-400mg/d, 3-5m  200-300mg/d,  4m  200/d, (5-7d/w) 16m 随访：2 年Lancet 1999; 349: 675-82 CAMIAT 试验结果CAMIAT 试验结果：胺碘酮对死亡率无影响CAMIAT 研究结论：胺碘酮降低需复苏的室颤或心律失常死亡的危险48.5% 。但对总死亡率无影响. Lancet 1999: 349: 675-82 EMIAT 试验目的：评价胺碘酮对AMI 合并左心功能不全患者总死亡率﹑心源性死亡率及心律失常死亡率的影响。对象：AMI 后5-21 天，LVEF≤40% 患者1486 例，分胺碘酮/安慰剂对照两组。方法：胺碘酮800mg/d×14 400mg/d×14 维持量200mg/d Lancet, 1997;  349: 667 EMIAT 试验结果：胺碘酮降低心律失常死亡率35% ；P ＝0.05 ，总死亡率无明显差异。结论：低剂量胺碘酮显著降低AMI 后高危人群心律失常发生率及死亡率。Lancet, 1997;  349: 667 GESICA 试验目的：评价低剂量胺碘酮治疗对严重CHF 患者的临床疗效方法：516 例CHF 患者（LVEF≤35% ）分为二组，胺碘酮组N=260 ，负荷量600mg/d ，×12 天维持量300mg/d ，2年随访：2年GESICA 试验结果：胺碘酮显著↓总死亡率28% ，↓因心衰恶化死亡危险23% ；↓因心衰住院的危险31% ；改善心功能至少一个级别。结论：首次证明胺碘酮可早期﹑持续﹑杰出地降低严重CHF 患者死亡率和住院率。THE LANCET Saturday 20 August,1994; Vol 344 No8921 P493-98  CHF STAT CHF 存活者抗心律失常药物治疗研究对象：674 例CHF 患者LVEF≤40% ，心胸比＞50% ，LVED≥55mm ，多形性VP≥10 次/h 。（336 vs 338) 方法：胺碘酮800mg/d×14  400mg/d×50 周维持量300mg/d  Circulation, 1996, 93:2 128 CHF STAT 结果：胺碘酮可降低室性心律失常的发生率，对非缺血性心衰有改善生存的趋势（P＝0.07) ，且提高LVEF 。但在↓总死亡率和猝死率方面无显著差异。Circulation, 1996, 93:2 128 AMAT- 胺碘酮研究荟萃分析6500 多临床病例，AMI 占78% ，CHF22% 。胺碘酮负荷量400 ～800mg/d ，维持量200mg/d 。结果：胺碘酮↓心律失常或猝死率29% ，↓总死亡率13% ；对其它非心律失常死亡无影响。Lancet, 1997, 350: 1  417  胺碘酮的药理作用广谱的抗心律失常作用。延长动作电位及有效不应期，以II 相为主。降低窦房结自律性﹑减慢房室传导和旁路传导﹑但不影响室内传导。SWORD 试验结果：d- 索他洛尔增加死亡率，提前终止试验药物治疗：结论对冠心病和心力衰竭病人，Ⅰ类抗心律失常药虽可抑制室性早搏，但增加死亡率。对心肌梗塞后的病人，d- 索他洛尔增加死亡率。胺碘酮对总死亡率无影响，但能减少心律失常所致猝死,对心衰病人心功能无影响. 长期药物治疗的目的和问题降低死亡率—减少致命性室性心律失常的发生。问题，药物促心律失常作用；血液动力学恶化；缺血事件增多。改善生活质量—减少室性心律失常的发作次数。问题：药物不良反应；心衰加重；药物促心律失常作用—死亡率增加。不同危险人群猝死发生率和事件发生总数冠心病患者植入ICD 后的抗心律失常药物治疗OPTIC （Optimal Pharmacological Therapy in ICD patients ）胺碘酮+ β–阻滞剂与单用β–阻滞剂比较，一年减少电击次数73% 。-Connolly S T, 2005 AHA 会议ICD 植入后抗心律失常药物与电治疗的关系急性心肌梗死时的心律失常心律失常急症处理原则是否危及生命是否影响血液动力学合并疾病：心衰，肾功不全，电解质紊乱等拟采用的药物对基础疾病有何不利影响抗心律失常药物合用的问题抗心律失常药物与其他药物的相互作用心室颤动非同步电击200j ，若不成功，再次200 ～300j, 第三次360j 。如果仍无效，或为无脉搏的VT ，可静脉注射胺碘酮150-300mg 或5mg/kg 后，再次电击。维持电解质和酸硷平衡，血钾>4 mEq/L, 血镁>2.0 mEq/L 。不推荐预防性使用利多卡因。胺碘酮与利多卡因对比试验347 例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（5mg/kg ）或利多卡因（1.5mg/kg ），再行电除颤。-Dorian P. N Engl J Med 2002: 346: 884 胺碘酮与利多卡因比较存活到入院时：胺碘酮组41/180 (22.8%)  利多卡因组20/167 (12%) 	P=0.009 出院时存活率：胺碘酮组9/41 利多卡因组5/20 	  		 P=0.32 室性心动过速持续性(>30S) 的多形性室速处理同室颤，200 ～300j 除颤。持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(<90mmHg) 或心绞痛应电复律(100j 开始) 持续性单形性室速，血液动力学稳定，不伴肺水肿和低血压，静注胺碘酮150mg(10 分钟)，间隔10 ～15 分钟可重复使用，以后0.5 ～1mg/ 分静脉滴注。如果药物治疗无效，电复律(50j 开始) 室性心动过速在上述治疗基础上，仍反复发作多形性室速，可考虑使用静脉β- 阻滞剂，急诊PCI 如果心率<60 次，QT 延长，应安置临时起搏器对室性早搏，二联律，不预防性使用抗心律失常药冠心病患者房颤的治疗心房颤动的治疗策略节律控制室率控制预防血栓栓塞逆转或阻止心房电重构和结构重构室率控制药物：β- 阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、 胺碘酮非药物：导管消融房室结+VVI （R）起搏维持窦律的方法药物非药物：导管消融、IAD 、外科手术目前常用转复房颤的药物心律平胺碘酮Ibutilide Dofetilide 在AFFIRM 试验中胺碘酮维持窦律>= 60% ，而I类为23% ，索他洛尔为38% （JACC. 2003 42:20 ）在加拿大房颤试验中胺碘酮维持窦律为69% ，而索他洛尔或心律平为39% （N Engl JM. 2000; 342:913 ）胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发Madrial AH. Circulation 2002; 106:331 胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139 控制高血压：ACI 抑制剂总结冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠心病患者心律失常的基础治疗，十分重要。冠心病患者发生心律失常后，如果引起明显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当治疗。在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常均有效。不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，这些都将影响心律失常治疗策略和方法的选择。AFFIRM 试验入选病人基线情况心房颤动是冠心病患者常见的心律失常中国部分地区9297 例房颤住院病例调查3121 例d- 索他洛尔安慰剂n=1549 n=1572 死亡死亡n=78(5.0%)  n=48(3.1%) 随访5个月随访5个月9.4 3.3 15.4 不恰当电击（%）38.9 13.0 45.0 电击+ATP 治疗（%）24.3 10.3 38.5  电击例数（%）索他洛尔n ＝134 胺碘酮+ β–阻滞剂n ＝140 β–阻滞剂n ＝138 -Connolly S T, 2005 AHA 会议38(23%) 43(24%) 用药后使用阿托品6(4%) 13(7%) 使用多巴胺11(7%) 24(13%) 用药前循环短暂恢复4 4 中位数5±2.2 5±1.9 用药前电击次数利多卡因组（n=167) 胺碘酮组（n=180) N Engl J Med 2002;346 * * 电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺氧机械牵拉自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF 危险因素（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）动脉粥样硬化、左室肥厚心梗AF 心衰脑卒中、死亡、其他事件<0.001 1.2 （1.1 －1.9 ）女性<0.001 1.3 （1.1 －1.5 ）糖尿病<0.001 1.4 （1.3 －1.6 ）年龄>65 岁<0.01 1.6 （1.2 －2.1 ）EF<35 ％NS 1.1 （0.6 －1.9 ）未用ACEI 或ARB NS 1.6 （0.9 －2.7 ）未用他汀<0.01 2.1 （1.2 －3.7 ）未作血运重建<0.01 2.6 （1.4 －5.9 ）未接受最佳治疗P 相对危险度（95%CI ）- M kikallio TH et al ：Am J Cardiol 2006 ；97 ：480-484 NS 44% 39% 45 胺碘酮674 心梗后，LVEF ＜40% CHF-STAT NS 41.4% 33.5% 24 胺碘酮516 心梗后，LVEF ＜35% GESICA NS 8.3% 6.2% 21 胺碘酮1202 心梗后，LVEF ＜40% CAMIAT NS 13.7% 13.9% 21 胺碘酮1486 心梗后，LVEF ＜40% EMIAT ＜0.01 3.1% 5.0% 18 D- 索他洛尔3121 心梗后，LVEF ＜40% SWORD ＜0.02 3.0% 17% 18 莫雷西嗪1325 心梗后，LVEF ＜40% CASTⅡ＜0.01 3.0% 7.7% 10 英卡胺氟卡胺1455 心梗后LVEF 降低CASTⅠ对照组治疗组P 死亡率随访时间(月) 药物病例数入选病例标准试验名称CAST 试验Cardiac Arrhythmia Suppression Trial 1987 ~ 1992 M I 患者4,400  例多中心随机双盲对照英. 氟卡胺对照组n 730  725 Death 56 22 Mortality %  7.7  3 P < 0.01  N  Engl J  Med  1989 ～1991 结论英.氟.乙吗噻嗪可降低: A M I 后VP70% 以上,  非持续VT90% 以上. 但死亡率却升高150% 以上. Coplen 等奎尼丁Af 复律后一年维持窦律比例25%, 死亡风险利多卡因减少AMI 后致命性VT/Vf, 但死亡率Circulation 1990 82:1106 研究发现: 抗心律失常药的促心律失常作用(proarrhythmia) I 类导致QT 延长, 造成复极不均一，形成折返。IC 类明显减慢心肌内传导, 延长不应期. 负性变力作用,尤其IC 类, 使心衰恶化.  交感神经张力,加重心肌缺血.  . 胺碘酮安慰剂n=385 n=444 37 例死亡50 例死亡30 例心脏性7 例非心脏性44 例心脏性6 例非心脏性15 例心律失31 例心律失常所致猝死常所致猝死